紧急床旁血液滤过在尿毒症患者急性左心衰竭伴低氧血症的应用

【摘要】 目的 探讨紧急床旁血液滤过治疗尿毒症患者急性左心衰竭伴低氧血症的临床疗效。方法 采用自身对照的方法， 对重症加强护理病房（ICU）中21例尿毒症发作急性左心衰竭伴有低氧血症的患者行紧急床旁血液滤过治疗， 观察治疗前后心率（HR）、呼吸频率（RR）、平均动脉压（MAP）、动脉血氧分压（PaO2）以及血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、钾离子（K+）、碳酸氢根离子（HCO3-）浓度的变化。结果 21例患者接受单次血液滤过后急性左心衰竭均有缓解， 与治疗前比较， MAP、HR、RR、PaO2均有改善， 差异均有统计学意义（P

【关键词】 紧急；床旁；血液滤过；尿毒症；急性左心衰竭；低氧血症

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.11.005

Application of emergent bedside hemofiltration for acute left ventricular failure complicated with hyoxemia in uremia patients TAN Hua-qiao， HU Hao-rong， GAO Dong-ben， et al. Department of Intensive Medicine， Guangdong Dongguan City Changping Hospital， Dongguan 523573， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by emergent bedside hemofiltration for acute left ventricular failure complicated with hyoxemia in uremia patients. Methods Treatment by emergent bedside hemofiltration was given to 21 uremia patients with acute left ventricular failure complicated with hyoxemia in intensive care unit （ICU） by self-control method. Observation was made on chagnes of heart rate （HR）， respiratory rate （RR）， mean arterial pressure （MAP）， arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， and concentration of serum creatinine （Scr）， blood urea nitrogen （BUN）， potassium （K+） and bicarbonate radical （HCO3-） before and after treatment. Results All the 21 patients had relieved acute left ventricular failure after single hemofiltration. Comparing with those before treatment， their had improved MAP， HR， RR and PaO2 after treatment， and their difference had statistical signficance （P

【Key words】 Emergent； Bedside； Hemofiltration； Uremia； Acute left ventricular failure； Hyoxemia

尿毒症患者最常见死亡原因为急性左心衰竭。患者在慢性病程中常常合并急性左心衰竭发作， 进而引起严重呼吸困难、低氧血症， 病情可迅速进展， 若无及时有效干预可因缺氧猝死[1， 2]。本文通过研究重症医学科收治的21例确诊尿毒症并发急性左心衰竭伴低氧血症的患者行紧急床旁血液滤过治疗的临床疗效， 发现左心衰竭及低氧血症均能有效缓解， 救治成功率高， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年1月1日～2015年6月30日本院收治慢性肾衰竭尿毒症并发急性左心衰竭患者21例， 其中男14例， 女7例， 平均年龄（58±13）岁， 急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）16～31分；病因：慢性肾小球肾炎9例， 糖尿病肾病5例， 高血压病4例， 梗阻性肾病2例， 首次发病未明病因1例。急性左心衰竭诱发因素：未严格控制液体入量6例， 透析不充分5例， 高血压5例， 肺部感染3例， 劳累2例。所有的患者均有突发性显著呼吸困难， 气促， 端坐呼吸， 双肺野广泛湿性音伴或不伴哮鸣音， 诊断符合急性左心衰竭[2]， 纽约心脏病学会心功能分级Ⅳ级， 紧急动脉血气分析提示伴有不同程度低氧血症， PaO2（58.3±7.8）mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 所有患者均合并不同程度高血压。

1. 2 方法 所有患者在转入或直接收入重症医学科后均接受紧急床旁血液滤过治疗， 采用美国百特BM25型血液滤过仪， 血滤器使用Fresenius聚砜膜AV600， 膜面积1.4 m2， 血流量150～200 ml/min， 置换量2000 ml/h， 净超滤量1.5～2.5 L， 3例首次确诊尿毒症并接受血液净化治疗的患者经右颈内静脉穿刺留置单针双腔血液净化管道建立临时通道， 既往规律血透者采用原有动静脉内瘘永久通道， 接受血液滤过时间4～6 h。同时接受氧疗、静脉药物控制血压， 合并感染者抗感染对症治疗， 其中有2例患者因合并严重呼吸困难同时给予无创正压通气。抗凝药物选用低分子肝素钙4100 U。

1. 3 观察指标 监测患者治疗前后肺部湿音、MAP、HR、RR及PaO2变化， 同时监测治疗前后血清Scr、BUN、K+及HCO3-浓度。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P

2 结果

2. 1 治疗有效性观察 21例患者经过单次紧急床旁4～6 h的血液滤过治疗后， 急性左心衰竭症状改善， 呼吸困难均有缓解， 湿性音肺野减少， 心功能由Ⅳ级提高到Ⅱ～Ⅲ级， 低氧血症改善。患者MAP、HR、RR下降， PaO2上升， 与治疗前比较差异均有统计学意义（P

2. 2 实验室检查结果 比较血液滤过治疗前后患者的血清BUN、Scr、K+、HCO3-浓度的变化发现， 血清BUN、Scr、K+浓度下降， HCO3-浓度升高， 差异均有统计学意义（P

3 讨论

慢性肾衰竭尿毒症期的并发症呈多样性， 其中急性左心衰竭是主要的急性危重并发症之一， 少部分患者甚至是发作急性左心衰竭后方确诊尿毒症[3-7]。尿毒症并发急性左心衰竭的常见诱因为未严格控制入量导致容量过负荷、感染、透析不充分、血压急骤上升等， 以前者较为常见， 合并明显水钠潴留。对于尿毒症合并急性左心衰竭的患者， 往往因肺水肿、氧合功能障碍导致显著低氧血症， 常规处理和药物治疗效果不佳， 尤其是意图通过利尿减轻容量负荷难以奏效， 特别是无尿患者[8-10]。慢性病程患者多选择规律血液透析， 但随着血液净化技术的进步， 血液滤过较血液透析在重症患者的使用更加充分[3]。血液滤过， 因其为等渗滤过， 治疗过程中血浆渗透压维持不变， 而溶质浓度逐渐降低。随着短时间大量水分排出体外， 心脏前负荷减轻， 血浆蛋白浓度相对升高， 组织间液加快进入血管内， 从而肺水肿减轻， 氧合改善， 动脉血氧分压提升， 低氧血症纠正， 避免病情进一步恶化， 并可解除心肌抑制分子对心脏的影响， 因此血液滤过是改善利尿剂治疗无效的患者心力衰竭的有效方法[11-13]。血液滤过在维持稳定心血管系统状态下同时能短时间清除过重负荷， 即在脱水时增加外周血管阻力， 维持血压稳定， 在心血管功能不稳定、耐受差的老年人尤为适合[4， 5]。

在本研究中， 21例患者在行单次紧急床旁血液滤过治疗后， 短时间内减轻了过重的心脏负荷， 均可显著改善心功能， 纽约心功能分级均可升至Ⅱ～Ⅲ级， 有效改善低氧血症， 动脉血氧分压显著提升， 有2例更为严重病例只需要同时给予无创辅助呼吸2 h则改善了呼吸困难， 避免了因低氧血症无法纠正导致严重呼吸衰竭、组织缺氧、需要进一步有创通气的操作， 同时经过血液滤过治疗后血清K+、Scr、BUN显著清除， 代谢性酸中毒改善。急性左心衰竭发作伴有低氧血症时患者生命体征不稳定， 严重低氧者发绀显著， 且容易在夜间发作， 普通血液透析风险大， 且部分基层医院并不常规开展紧急血液透析， 此时可转入重症医学科在严密监测生命体征下接受紧急床旁血液滤过， 并可在监测血氧分压下必要时联合无创辅助呼吸支持治疗， 从而为此类处于紧急状态的危重患者提供了及时、安全且有效的途径。

总之， 尿毒症患者合并急性左心衰竭发作时， 在低氧血症的状态下， 选择紧急床旁血液滤过治疗可有效的改善心功能， 改善氧合后纠正低氧血症， 其较常规血液透析更好维护血流动力学稳定， 不失为此类紧急危重患者安全高效的救治措施。

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[收稿日期：2015-12-24]