原发性大隐静脉曲张的诊治体会(附1036例报告)

【摘要】 目的 总结原发性大隐静脉曲张的诊治经验。方法 回顾性分析我院收治的1036例原发性大隐静脉曲张患者的临床资料，并随访其疗效。结果 对1036例确诊为原发性大隐静脉曲张的患者行大隐静脉高位结扎加点式剥脱术，其中并发局部血肿27例（2.6 %），皮肤破溃者15例（1.4 %），切口渗血18例（1.7 %），术后肢体轻度肿胀12例（1.1 %），局部复发9例（0.8 %），无并发下肢深静脉血栓形成及神经损伤者。结论 大隐静脉高位结扎加点式剥脱术创伤小、并发症少、术后复发率低，是根治大隐静脉曲张安全有效的方法。

【关键词】 大隐静脉曲张；原发性；高位结扎；剥脱术

下肢静脉曲张是血管外科最常见的疾病之一，多发于从事持久站立工作、体力活动强度大或久坐少动者，而下肢静脉曲张又以原发性大隐静脉曲张最为常见。静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压力升高是静脉曲张的发病原因[1，2]。我院自1995年1月至2010年10月共收治原发性大隐静脉曲张患者1036例，现回顾性分析1036例患者的临床资料，总结原发性大隐静脉曲张的诊治体会，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共1036例，其中男623例，女413例。年龄31～85岁，平均58岁，病程5～40年，平均15年。双侧147例，左侧639例，右侧250例。主要临床表现：单纯表现为下肢静脉曲张而无症状者320例，伴下肢沉重酸胀感620例，伴足靴区色素沉着315例，伴湿疹样皮炎98例，伴小腿部皮肤溃疡72例，伴曲张静脉破溃出血17例。按国际静脉联盟CEAP[2]分级，该组患者C1级0例，C2级320例（30.9 %），C3级181例（17.5 %），C4级413例（39.9 %），C5级50例（4.8 %），C6级72例（6.9 %）。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 全部病例常规行大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）、深静脉通畅试验（Perthes试验）。术前行双下肢静脉彩色多普勒超声检查，了解深静脉是否通畅及瓣膜功能情况，若彩超显示不清或临床怀疑为继发大隐静脉曲张可能者，则行下肢静脉顺行造影。

1.2.2 治疗方法 本组病例行大隐静脉高位结扎加点式剥脱术。术前嘱患者站立待静脉曲张明显后，用标记笔描绘出曲张静脉的行程。采用腰麻或硬膜外麻醉，在腹股沟韧带下方显露大隐静脉主干，结扎或不结扎大隐静脉分支，切断结扎主干近端，远端插入静脉剥离器至膝上，剥脱大隐静脉大腿段，加压大腿以防血肿形成。抬高患肢，用驱血带自足部驱血至大腿中下1/3处，上止血带，压力60～70 kPa，阻断时间60 min。继续利用静脉剥离器将大隐静脉主干剥脱，直至内踝处。按标记作多个长约0.5 cm的小切口，蚊式钳拉出曲张静脉，再用绞拉法拉出直至拉断或予以切断，并发小腿溃疡或湿疹样皮炎的周围曲张静脉及深浅静脉交通支同时予以皮下钝性潜行分离，破坏交通支，缝合切口，下肢全程以弹力绷带包扎。术后给予抗凝及通血管治疗3～5 d，术后24 h后可下床活动，3～5 d解除弹力绷带；切口愈合后穿医用弹力袜，直至术后半年。

2 结果

所有病例随访1年以上，随访率93%（963/1036）。98例（9.5 %）湿疹样皮炎及72例（6.9 %）小腿部皮肤溃疡患者创面自愈或经换药后创面缩小，再小面积植皮后治愈，560例（90.3 %）沉重酸胀感者症状消失。术后并发局部血肿者27例（2.6 %），均无需特殊处理，3个月后血肿自行吸收消退；并发皮肤破溃者15例（1.4 %），经局部换药后愈合；并发切口渗血18例（1.7 %），重新行弹力绷带局部加压包扎后无活动性出血；无并发下肢深静脉血栓形成者，无并发神经损伤者。12例（1.1 %）术后出血患肢轻度肿胀，穿医用弹力袜，1年后肿胀消失。9例（0.8 %）术后出现小腿局部小静脉曲张，行穿医用弹力袜，无需再手术治疗。

3 讨论

大隐静脉曲张是一种常见病，引起的下肢酸胀感及后期色素沉着、皮肤溃疡严重影响患者生活质量。大隐静脉曲张不是独立的一种疾病，而是许多疾病所共有的一种临床表现[3]。因此，在接诊此类患者时，首先要排除继发性大隐静脉曲张的可能。所有大隐静脉曲张患者不仅要进行认真询问病史和体格检查，其中包括Trendelenburg试验、Perthes试验及Pratt试验，而且还要进行必要的辅助检查，为制定正确的治疗方案提供依据。目前最常用的辅助检查是彩色多普勒超声检查和静脉造影。静脉造影有创伤性，操作比较复杂一般不做为常规检查；而彩超为大隐静脉曲张的诊断提供了安全、可靠、准确和无创伤性的检查手段，成为最常用的辅助检查方法。本组均采用彩超作为了解深静脉是否通畅及瓣膜功能情况的主要方法，临床证实能够为大隐静脉曲张的诊治提供准确的信息。本院同期接诊外院诊断为大隐静脉曲张拟行手术的患者70例，转诊到我院后，经检查诊断为继发性下肢静脉曲张，其中下肢深静脉瓣膜功能不全30例，下肢深静脉血栓形成后遗综合征25例，先天性静脉畸形骨肥大综合征4例，动静脉瘘5例，布—加综合征3例，肿瘤压迫髂静脉3例。以上70例患者均终止行大隐静脉曲张手术，而是积极治疗其原发病。

原发性大隐静脉曲张主要的病理生理基础是血液反流，而大隐静脉瓣膜功能不全是血液反流的主要原因[4]。因此，消除血液反流是治疗原发性大隐静脉曲张的关键。在过去几十年里，治疗原发大隐静脉曲张的主要方法是高位结扎和分段剥脱大隐静脉。由于单纯高位结扎大隐静脉仅消除了股隐静脉间的反流，不能消除主干及交通支的反流，术后复发率高，目前单纯大隐静脉高位结扎已被废弃。临床上高位结扎大隐静脉常与大隐静脉分段剥脱术联合应用。虽然，大隐静脉分段剥脱术能彻底消除了大隐静脉主干的血液反流，降低了术后复发率；但是，由于创伤大，大多数患者术后出现剧烈疼痛、活动受限等不适。随着微创理念广为外科医生接受和推广，近年来，治疗大隐静脉曲张的微创技术也逢勃发展，如静脉腔内的激光手术、透光直视旋切术、泡沫剂或硬化剂注射术、射频消融闭术、腔镜下结扎交通支等[5—7]。