肋骨内固定在多发肋骨骨折中的应用

【摘要】目的 探讨肋骨内固定在多发肋骨骨折中的应用价值。方法回顾性分析我院2009年3月一2011年10月收治的多发肋骨骨折47例，分别采用合金钛板、可吸收肋骨钉、可吸收螺钉行肋骨内固定。结果 全组病例痊愈46例，死亡1例，死亡原因为急性肺栓塞。结论对多发肋骨骨折行肋骨内固定是行之有效的治疗方法。

【关键词】内固定；肋骨骨折；可吸收肋骨钉；可吸收螺钉

我院自2009年3月一2011年10月分别采用合金钛板、可吸收肋骨钉、可吸收螺钉行肋骨内固定治疗多发肋骨骨折47例，取得满意效果，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组男性29例，女性18例；年龄27～74岁，平均57．6岁。致伤原因：道路交通伤37例，坠落伤5例，殴伤2例，锐器切割伤2例，驼鸟踢伤l例。单侧肋骨骨折37例，双侧肋骨骨折10例．肋骨骨折数目3一14根，其中多根多处骨折26例，23例有局部胸壁塌陷．合并伤：血(气)胸43例，肺挫(裂)伤45例。心包裂伤2例，心肌挫伤5例，肝脾破裂3例，肠管挫裂伤2例，肾挫伤7例，锁骨骨折3例，肩胛骨骨折4例，四肢骨折5例，骨盆骨折4例．其中9例合并失血性休克。

1.2治疗方法全组病例均行气管插管全麻，需处理胸内病变者行双腔插管全麻。若需处理胸内病变手术切口取后外侧切口，若单纯行肋骨内固定则依术前胸部x线，根据肋骨骨折部位、数目及术前估计需固定肋骨部位取相应部位斜切口或垂直切口。本组病例需开胸者多行后外侧切口；勿需处理胸内病变者若为后肋骨折，多取绕肩胛下角“L”形切口；若为腋段肋骨骨折则取腋下垂直切口；若为前肋骨折则取需固定部位斜形切口。逐层切开胸壁各层，暴露骨折断端。行合金钛板和可吸收肋骨钉固定14例，均剥离肋骨骨膜4—8cm，行解剖复位后选择大小合适的合金钛板，或由肋骨两断端扩髓嵌入合适型号的可吸收肋骨钉。行可吸收螺钉组剥离骨膜l～2cm后用2把组织钳分别夹住两断端行解剖复位，由断端一侧2cm用2.5mm克氏针钻人穿过断端进入对侧l cm，然后钉入可吸收螺钉，必要时于断端两侧用双7号丝线捆绑后再将两丝线打结固定。依术中胸膜是否破裂决定是否放置胸腔闭式引流管。本组14例未放置胸腔闭式引流管。

2结果

本组病例47例。其中5例行合金钛板内固定，行可吸收肋骨钉内固定9例；33例行可吸收螺钉内固定。固定范围：第3～9肋；固定部位2～7处。平均3．9处。术后3—7天拍X线显示骨折移位纠正良好。46例治愈出院，死亡1例，死亡病例为48岁男性道路交通伤患者，左侧3～7肋骨折，右侧4～7肋骨折，双侧血胸肺挫伤，合并肝、脾破裂，左跟骨、骨盆粉碎性骨折，行肝修补、脾切除、左侧肋骨内固定。术后5天并发急性肺栓塞死亡。合金钛板周定病例均于术后半年手术取出内固定，生存病例随访2个月一2年，均恢复正常体力劳动，无明显胸廓畸形。

3讨论

胸部钝性创伤中，肋骨骨折最为常见。约占胸部创伤的50％一80％。多发肋骨骨折特别是多根多处肋骨骨折一旦发生，可导致胸廓不稳定，引起反常呼吸运动，最终导致呼吸循环功能障碍等严重病理生理紊乱。当多发肋骨骨折合并肺挫伤时极易并发低氧血症甚至ARDS危及生命。传统的局部加压包扎、肋骨牵引等治疗方法已受到很多专家质疑。随着各种内固定材料的发展，对严重胸部创伤造成的多根多处肋骨骨折以及多根单处肋骨骨折，但骨折断端明显错位造成局部胸壁塌陷的患者实行手术内固定，已逐渐成为发展趋势。外科手术固定骨折肋骨可有效防止或中止肋骨错位的恶性循环，早期复位和固定骨折肋骨，恢复胸壁的几何形状，保持胸壁的完整性，避免了因胸壁变形对肺功能的损害。本院对多发肋骨骨折行内固定的指征为：(1)连枷胸；(2)≥3根肋骨骨折且断端错位>2cm；(3)局部胸壁明显塌陷；(4)骨折局部中重度疼痛用常规方法止痛效果不好。

对合并中等量以上血气胸或青壮年体力劳动者且经济条件许可者适当放宽指征。

3.1合金钛板。本组用合金钛板固定5例，均为早期开胸探查术顺便行肋骨骨折合金钛板内固定。其中肺裂伤修补5例心包裂伤修补l例。肋间动脉缝扎止血3例。优点：固定牢固，合金钛板强度较高，抗弯曲强度较肋骨大，术后咳嗽、搬动不致断端移位。缺点：(1)．需较多剥离骨膜，导致局部出血多，损伤大。(2)部分患者有不适感或术后慢性肋间神经疼痛。本组有2例病例有伤处慢性疼痛，6个月后取出合金钛板后疼痛消失。(3)影响MRI等检查。(4)需二次手术取出合金钛板。另外价格比较昂贵，推广有一定困难。

3.2可吸收肋骨钉。本组行可吸收肋骨钉同定肋骨骨折9例，其中剖胸手术顺便行肋骨骨折内固定2例，连枷胸行内固定5例；多根肋骨骨折行内固定2例。固定肋骨2—5根，平均2．6根。优点：(1)手术操作相对简单出血少，损伤较小；(2)材料为可吸收，避免了二次手术造成的损伤和费用。缺点：(1)需较多剥离骨膜，需专用的配套器械如肋骨骨孔尺，扩髓器、持钉钳等；(2)多为进口材料，价格比较昂贵。

3.3可吸收螺钉。可吸收螺钉是一种新型高分子聚合物材料，是以碳原子为支架，由碳、氢、氧组成的单体在一定条件下，发生聚合反应，脱去一小分子化合物而成。其具有良好的生物相容性，无任何毒性反应，排异反应小，降解过程主要为水解，其最终水解产物为水和二氧化碳，在体内可控制性完全吸收和排泄。本组33例，其中连枷胸行内固定17例，多根肋骨骨折行内固定16例。固定肋骨2—6根，平均3.4根。与使用可吸收肋骨钉比较，手术中剥离骨膜更少，一般剥离1—2cm即可，损伤很小。另外可吸收螺钉价格相比较可吸收肋骨钉便宜，值得临床推广。

参考文献

[1]姚元章，谭浩，李英才，等．肋骨骨折聚左旋乳酸钉内固定的效果分析[J]．创伤外科杂志，2009，11(4)：316--319

[2]魏凌云，徐志飞，赵学维，等.包扎、肋骨牵引和内固定治疗对连枷胸犬呼吸功能的影响[J].创伤外科杂志，2010，11(3)：211--213