新式剖宫产术娩头困难的原因分析

【摘要】目的：为分析新式剖宫产术娩头困难的原因，总结应对处置经验。方法：采用新式剖宫产术，皮肤切口为耻骨联合上横形切口；麻醉为腰-硬联合麻醉。结果：娩头困难的主要原因有1.胎头高浮；2.胎头深陷；3.麻醉效果不佳；4.切口小；5.术者经验不足、技术不娴熟、与助手配合不协调。结论：术前对患者仔细检查，了解胎儿大小、胎头高低，充分评估；选择恰当切口位置及操作方法；预测可能出现的问题；想好应对方法；对出现的异常情况及时恰当的处理；加强责任心，配合默契，有团结合作的团队精神；将取头困难发生率降到最低，减少母儿的副损伤。

【关键词】新式剖宫产术；取头困难；原因

【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0126-02

新式剖宫产术的总时间短，损伤小，出血少，术后肠功能恢复快，疼痛轻，切口愈合快（5天），住院天数少等优点[1] ，受到产科医生青睐；但也有缺点，如娩胎头时易出现娩头困难，时间长，因此造成新生儿窒息、脑缺血缺氧等。笔者从事妇产科临床工作多年，通过对昌图县第二医院4年间（2007-2011）剖宫产术中娩头困难的患者进行研究回顾，总结出其发生的原因及处置方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料：新式剖宫产取头难已成为产科医生的棘手问题，产钳成为必备器械；但我院一直在无产钳情况下行手术；收集2007年1月至2011年12月剖宫产术患者2500例，其中娩头困难的患者144例，该组孕妇在20至35岁之间，首次剖宫产，孕足月.

1.2 手术方法：除子宫肌层与子宫膀胱反折腹膜分别缝合，即子宫切口浆膜化，腹膜亦缝合外；其他均参照马彦彦的手术方法步骤，采用腰-硬联合麻醉。

1.3 娩头困难的标准：从徒手进入宫腔娩头开始，1分钟内胎头未娩出，或反复滑脱2次以上的为娩头困难。

2 结果

预后：全部病例切口均为甲级愈合，产后6周随访无并发症发生。本组新生儿娩头时间为40～130秒，平均40秒。发生新生儿轻度窒息12例，重度窒息3例，窒息率10.4%，重度窒息3例转儿科治疗，轻度窒息12例经一般处理后均正常出院，无新生儿死亡。

2.1 娩头困难的原因：①胎头高浮43例，占29.8%。②胎头深陷30例，占20.8%。③切口小20例（包括巨大儿11例），占13.9%。④麻醉不满意32例，占22.2%。⑤原因不明19例，占13.2%。上述因素可单独存在，或合并存在。

3 讨论

3.1 胎头高浮：胎头高浮占娩头困难的主要原因，由于胎头位置较高，按常规选择子宫切口，切口位置较低，子宫切口上缘直接将胎头挡住，导致娩头困难。本组144例娩头困难中胎头高浮43例，高达29.8%。对待此种病例，一般处理方法是子宫切口稍高些（子宫下端高位剖宫产）。破膜后吸净羊水，不要急于出头，先由助手下推宫底，使胎头下降至切口，固定，然后术者手托胎头娩出胎儿；注意助手应持续向下推压宫底，而不应该间断性加压，因为间断性加压会使胎头即将娩出再次回缩，增加胎头娩出时间，且增加羊水进入血液循环的机会，增加羊水栓塞的发生率，增加了胎儿被动呼吸的机会，提高了吸入性肺炎的发生。另如术前检查胎头高浮，腹壁切口也应适当抬高，使子宫切口充分暴露，否则会出现虽胎头从子宫切口娩出，但回缩到腹壁切口上缘以上，造成胎头自腹壁切口娩出困难，特别产妇腹壁厚，胎儿小，不易固定宫底的病例更易出现。

3.2 胎头深陷：胎头深陷往往是因为经过充分试产，进入骨盆导致，对胎头深陷致娩头困难者可采用：上推胎肩，使胎头从盆腔解脱，出现缝隙，再用手取胎头；或台下助手经阴道上推胎头以利术者娩出胎头。

3.3 麻醉效果不佳：新式剖宫产手术要求较高的麻醉效果，若麻醉不完全导致腹肌松弛不完善，将直接影响胎儿的娩出。术中一旦出现麻醉效果不佳情况，若有足够的时间经行二次麻醉，应立即实行重新麻醉，若出现胎儿宫内窘迫，术者应适当扩大腹壁及子宫切口以避免出现切口梗阻，必要时可切断两侧部分腹直肌解除梗阻，同时静脉推注盐酸哌替啶50 mg及盐酸异丙嗪25 mg，迅速娩出胎儿[2]。

3.4 切口过小：包括腹壁切口过小及子宫切口相对过小，出现的原因主要是：①术前对胎儿的大小未作充分了解，导致巨大儿因切口相对较小而出现娩头困难；②择期手术子宫下段形成不良，因下段狭窄致切口小；③产妇过于肥胖，导致腹壁切口上下脂肪占据较大空间，使切口相对较小；④追求术后切口美观使腹部切口过小。为避免上述问题的发生，术前应对产妇经行充分的了解，充分预测胎儿的大小，同时了解胎头的位置，切口的大小与胎儿的大小及胎头的位置紧密相连，术者应亲身检查核实，做到术前心中有数。

3.5 术者经验不足：术者与助手的配合不协调，剖宫产术要求术者具备丰富的产科专业经验，熟练的手术操作技能，同时剖宫产术需要较高的团队合作经验，术者与助手配合的默契程度对手术的成功与否至关重要。术前术者与助手应充分交流，并预计可能出现的问题及可以采取处理的降低方法，术者熟练的妇产经验及手术小组的默契配合可以降低剖宫产术娩头困难，提高手术的成功率。

近年来，随着手术、麻醉、输血、抗感染技术的日益进步，剖宫产已成为解决难产和某些高危妊娠以挽救孕产妇和围产儿生命常用的有效手段，其目的是母婴安全，并力求减少母婴损伤等并发症。若出现娩头困难，延长了胎儿娩出时间，将对胎儿造成较大损伤，如娩头时间超过150秒，胎儿误吸羊水及新生儿窒息发生率明显增加[3]。为避免娩头困难的发生，术前对孕妇分娩条件、胎儿大小、胎头位置的高低及临产时间的长短等应全面了解分析，做到术前心中有数，术时处理得当、及时。加强责任心，配合默契，有团结合作的团队精神；将取头困难发生率降到最低，减少母儿的副损伤。

参考文献

[1]马彦彦主编.新式剖宫产术[M].第1版.北京：北京：科学技术出版社，1997，44-51.

[2]倪立文.52例剖宫产术中娩头困难的分析与处理[J].浙江临床医学，2009，11（1）：5.

[3]赵宏，催健君，王德智，等.剖腹产术中子宫切开至胎儿娩出间歇对新生儿的影响[J].中华妇产科杂志，1993，28（2）：67.