“改良胃瓣”技术抗反流作用在食管癌术中应用观察

【摘要】 目的：观察食管癌术中“改良胃瓣”的抗反流作用。方法：将80例食管癌手术患者随机分为观察组和对照组（各40例）。观察组行食管胃端侧吻合，贲门处斜形闭合形成斜形断端，利用闭合口斜形胃壁，制作成“改良胃瓣”，对照组行常规手术。观察两组患者在进食后的胃食管反流情况，并进行比较。结果：观察组患者反流发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P

【关键词】 食管癌； 改良胃瓣； 胃食管反流

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.2.002 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）02-0003-03

Clinical Trial of Anti-reflux Effect Which Use Modified Stomachic Disc in the Operation of Esophageal Carcinoma/ZHAO Long，LIU Hai-jun，PAN Jing-huai.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（2）：3-5

【Abstract】 Objective：To observe anti-reflux effect of modified stomachic disc approach in the operation of esophageal cancer.Method：Eighty patients undergoing esophageal carcinoma were randomly divided into the observation group and the control group with 40 cases in each group.In the observation group，after gastroesophageal anastomosis the modified stomachic disc was made by the use of the oblique stomachic end.The control group underwent conventional operation.The incidence of esophageal reflux was compared between the two groups.Result：The reflux rate of the observation group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P

【Key words】 Esophageal cancer； Modified stomachic disc； Gastroesophageal reflux

First-author’s address：People’s Hospital of Siyang County，Siyang 223700，China

食管癌是临床常见的恶性肿瘤，食管癌手术由于破坏了患者原来的抗反流机制，食管代胃重建消化道时改变了胃的位置，经常发生胃食管反流，给许多患者造成不适，甚至带来并发症以及心理负担，关键是容易造成反流性食管炎及吻合口炎，严重者造成吻合口出血，反流甚至造成吸入性肺炎，反流物长期刺激残余食管还会造成细胞癌变[1]。内科保守治疗主要是应用抗炎药物、抑酸剂、胃黏膜保护剂等综合治疗[2-4]，但效果欠佳，食管癌术后的胃酸反流仍然是食管外科有待解决的棘手问题。笔者所在科2012年6月-2016年4月对食管癌手术胃代食管吻合中利用“改良胃瓣”抗反流进行较为深入的研究，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月-2016年4月80例食管癌患者，分成观察组（即“改良胃瓣”组）和对照组（即常规吻合组）；其中观察组男26例，女14例，对照组男25例，女15例；其中观察组年龄45～72岁，平均（64.0±7.1）岁，对照组年龄47～73岁，平均（64.4±7.2）岁；鳞癌78例，其中观察组39例，对照组39例，腺鳞癌2例，观察组和对照组各1例；病理Ⅰ～Ⅲ期：其中Ⅰ期观察组和对照组各2例；Ⅱ期观察组12例，对照组11例；Ⅲ期观察组26例，对照组27例。两组患者年龄、分期等比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

常规游离食管、胃，保留胃网膜右血管和胃右血管，清扫食管旁、隆突下、下肺静脉旁、贲门周围及胃左淋巴结，行食管胃主动脉弓上或弓下端侧吻合，其中观察组“改良胃瓣”制作如下：设计吻合口位置，观察组设计在胃最高点偏胃大弯侧3 cm左右，斜形闭合切除胃贲门部，闭合处形成一个斜向外上凸起残端，在残端两侧对称位置距残端3 cm处浆肌层包埋，将此斜形残端向胃腔内吻合口位置包埋，使残胃顶端内翻形成靠近吻合口下方的瓣型组织即“改良胃瓣”，瓣直径接近吻合口直径。瓣上下胃壁及吻合口均行浆肌层缝合加强，瓣近端及吻合口加强起到减少吻合口张力同时，又起到固定瓣作用，防止瓣向外向下悬垂；于“改良胃瓣”远端行浆肌层加强缝合固定5～6针，将胃腔缩小，支撑 “改良胃瓣”。瓣制作好后吻合口下方胃体直径略大于食管残端，“改良胃瓣”制作好后，以碘佛醇造影剂造影验证改良胃瓣形态，肠钳夹闭远端胃，自胃管注射碘佛醇，C臂下观察造影┫隆案牧嘉赴辍痹斐傻某溆缺损，如不满意，还可以二次浆肌层内翻缝合使胃瓣增大直至满意。对照组行常规食管-胃端侧机械吻合。

1.3 观察指标

术后第8天左右拔除胃管，逐渐进食流汁、半流汁，正常术后12 d左右出院，出院前钡餐或泛影葡胺造影（GI）行上消化道检查，观察反流情况，同时造影检查确认无吻合口狭窄、瘘后置入便携式pH监测仪电极于吻合口上方3～5 cm左右。患者拔除胃肠减压、进食后即以问卷形式（RDQ）调查胃食管反流情况，只要出现烧心、胸骨后疼痛、泛酸、食物反流当中任何一种情况，即认定存在胃食管反流[5]。造影时取头低脚高位，5 min内有反流为轻度，3 min内有反流为重度。pH监测采用Digitapper MKIII便携式pH监测仪，进食pH大于4的食物，监测24 h后将监测数据保存。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 16.0统计学软件进行处理，其中计数资料用率（%）表示，采用字2检验；等级分析采用Ridit检验；计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P

2 结果

2.1 两组患者胃食管反流情况比较

两组均有烧心、胸骨后疼痛、泛酸、食物反流等，部分患者有多个症状，观察组和对照组无症状患者比例比较，差异有统计学意义（P

2.2 两组患者造影结果比较

造影结果用Ridit检验，差异有统计学意义（P

2.3 两组患者食管pH值比较

pH监测时置放电极后，将电极与患者身上的监测仪器连接好，患者在监测过程中保持正常生活习惯，但避免pH

3 讨论

食管癌手术（胃代食管）中原有的抗反流机制遭到破坏、迷走神经切断及改变了胃的位置，食管贲门连接部的生理性抗反流作用机制降低，再加上胸腔肺脏压迫胃组织，术后常常发生胃食管反流，严重影响患者术后的生活质量，拔除胃肠减压、进食后患者常常出现反酸水、刺激性咳嗽、咽痛、胸痛、烧心等不适症状，平卧或咳嗽时特别明显，许多患者因此不敢平卧，影响患者正常休息，造成患者体质恢复速度减慢，带来患者心理负担，甚至还引起误吸、喉头痉挛、窒息等危险。反流造成反流性食管炎、吻合口炎甚至吻合口溃疡出血，这点在许多食管癌术后随诊复查胃镜时经常发现；部分患者还有可能在夜间深睡眠时发生反流物误吸，导致吸入性肺炎反复发作，严重者甚至因此造成恶液质。反流性食管炎不因术后时间延长而减轻[6]。随着吻合器在基层医院广泛使用，吻合技术不断提高，外科营养不断进步，吻合口瘘、吻合口狭窄逐渐减少，但反流性食管炎仍居高不下，高达45%～71%[7]。有研究表明，长期反流可以导致残余食管长期受反流物化学刺激发生细胞突变[8]。因此，胃食管反流的治疗和预防仍是比较迫切、棘手的问题，内科采用胃动力药联合制酸剂类药物是多数胃食管反流患者的主要治疗方法，但效果不甚满意，许多患者仍需采取半卧位甚至坐位方能缓解相关症状。因此能否采取手术方法预防和治疗胃食管反流一直是胸外科医生思考的热点问题。胸外科工作者在长期的工作实践中，不断钻研，创造了多种方法预防和治疗反流性食管炎，其中管状胃和吻合口包套最为典型。管状胃体积小，胸腔胃受到周围脏器如肺、纵隔挤压相对较小，故而胃食管反流程度较轻[9]。但管状胃本身无抗反流作用，而且管状胃残端断面太大，出血率大，容易出现愈合不良，从而造成胸胃瘘，甚至部分患者被误诊为吻合口瘘；管状胃容易扭转，扭转不容易被发现；管状胃血管破坏进一步加大，吻合口血供略受影响，诸多缺点逐步被胸外科医生所认识。在探索抗反流手术术式上，受Nissen手术即包绕食管的胃底折叠手术启发，许多学者采用胃食管吻合后用胃壁包套吻合口，但发现包套吻合口亦影响局部血液供应，从而造成吻合口瘘发生率增加，即使不发生吻合口瘘，因影响血液供应从而引起吻合口瘢痕组织增生，最终又增加了吻合口狭窄发生率[10-12]。

笔者采用的方法，主要体现在如下方面作出改良：（1）吻合口位置向大弯侧移位，从流体动力学角度减少胃酸反流对吻合口冲击，抗反流技术体现了医学与物理学的学科交叉和融合。（2）吻合口向大弯侧移位后使小弯侧近贲门处胃壁体积增大，再加上斜形闭合贲门口，二者皆为胃内翻形成“改良胃瓣”创造条件。笔者食管癌手术中置入吻合器主机时常规选择胃最高点向大弯侧移位3 cm左右作为端侧吻合部位，吻合顺利完成后，使用残端闭合器闭合切除胃贲门部及部分胃小弯组织，胃残端闭合后立即形成一个斜形向外上凸起的残端，将此残端包埋，形成瓣，即是“改良胃瓣”，上下加强固定瓣。（3）贲门闭合后在残端两侧对称位置而且距残端一定距离加强缝合，使胃内翻形成朝向吻合口的形态自然的瓣，血供影响小，不会造成吻合口瘘，不会造成瘢痕增生从而造成狭窄。（4）在术中行造影检查，笔者发现食管-胃吻合口直径约为1.5 cm，内翻之“改良胃瓣”亦1.5～2.0 cm，与吻合口直径大体相当，从物理学角度可以起到阻挡食物、胃酸、甚至胆汁反流作用；而且术中造影如发现不满意还有补救机会。（5）在距吻合口约0.5 cm处“改良胃瓣”上方浆肌层加强胃壁及吻合口，减少张力同时固定“改良胃瓣”，防止“改良胃瓣”下垂；在“改良胃瓣”远端加强固定5～6针，支撑“改良胃瓣”，使制作好的“改良胃瓣”正好位于吻合口下方。“改良胃瓣”仅起到阻挡食物、胃酸甚至胆汁作用，不会影响进食。

笔者的结果发现“改良胃瓣”组发生反流多数发生在刚拔除胃肠减压，胃瓣还未回复到自然位置以及胃肠蠕动还未完全彻底恢复时，明显低于对照组反流发生率，差异有统计学意义（P

诚然笔者所在医院在“改良胃瓣”抗反流取得一定进步，但手术例数还偏少，制作“改良胃瓣”还处在经验性阶段，主观性强。以后笔者还将进行深入的临床研究，如研究“改良胃瓣”的病理变化以及长期效果是否发生退变，或者用更客观的方法评价抗反流效果以观察此技术抗反流作用。

参考文献

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（收稿日期：2016-09-06）