探讨虹膜定位跟踪静态眼球旋转在准分子激光原位角膜磨镶术中对近视散光疗效的影响

【摘要】 目的：探讨准分子激光原位角膜磨镶术治疗过程中使用虹膜定位跟踪静态眼球自旋补偿（SCC）对近视散光疗效的影响。方法：总结笔者所在医院2015年11月-2016年1月收治近视散光患者连续病例59例（109眼），术前矫正视力≥0.6，术前裸眼视力0.01～0.1，平均-1.38±0.26，球镜范围为0～13.25 D，平均（-8.08±2.91）D，柱镜范围为-1～-7.5 D平均（-1.73±1.14）D。对实施激光原位角膜磨镶术中使用虹膜定位跟踪（SCC）的患者进行观察，随访时间3个月，比较治疗前后患者裸眼视力及平均散光度变化情况。使用SIRUS地形图检查仪采集导入SCC数据，术后规范的用药及随访。结果：术后随访3个月，裸眼视力≥0.8为106眼（97.24%），≥1.0为98眼（89.91%），治疗前后比较差异有统计学意义（P

【关键词】 激光原位角膜磨镶术； 虹膜定位跟踪； 静态眼球自旋补偿； 近视散光

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.2.012 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）02-0024-03

准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）可矫正的屈光范围大，术中、术后无疼痛，舒适，术后视力恢复快，不必长期应用激素药物等优点，是目前流行的主要屈光手术之一。然而随着手术的广泛开展及患者要求的逐步提高，仍有部分LASIK术后患者抱怨视觉质量不佳。如在暗环境条件下出现夜视力不良及对比敏感度减低等，对日常生活造成影响[1-2]。此外临床中发现LASIK治疗近视散光时，部分患者术后出现残留散光。

散光主要是指眼球在不同经线上的屈光度或屈光状态不一致，导致5 m以外的平等光线经眼球的屈折后形成焦线，造成视网膜上物像模糊不清的一种屈光不正状态[3]。近年来，近视散光人群逐渐增加。随着角膜屈光手术在临床的不断应用，采用LASIK矫正近视散光的人数逐年上升，如何矫正各类近视散光，满足患者的视力质量要求，已成为眼科医生探究的重点[4]。LASIK术中，眼球在各个维度发生运动，可能影响激光切削的精确性从而影响视觉质量。由坐位变为卧位而产生的眼球旋转为静态眼球自旋补偿（static cyclotorsion component，SCC），在激光切削过程中发生的眼球旋转，称为动态眼球自旋补偿（Dynamic cyclotorsion component，DCC）[5]。眼球旋转超过2°而未补偿时可影响散光的矫正而诱发像差增加，当眼球发生4°的自旋而不对其进行补偿时，会发生14%的残余散光。这个数值会随着自旋角度的增大而变大，当自旋角度达到14%的时候，将会出现48%的残余散光，也就是48%的散光欠矫。因此对静态眼球旋转和动态眼球旋转进行补偿十分必要[5-6]。本研究对59例（109眼）接受LASIK及飞秒激光制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术（femtosecond laser in situ keratomileusis，FS-LASIK）手术治疗近视散光患者进行SCC虹膜跟踪定位，观察术后视力及屈光度的变化情况，现将具体情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年11月-2016年1月在笔者所在医院进行SCC虹膜跟踪定位的LASIK和FS-LASIK治疗的近视散光患者59例（109眼）作为研究对象。其中男23例（40眼），女36例（69眼），年龄18～43岁，平均26.85岁，屈光度球镜范围为0～13.25 D，平均（-8.08±2.91）D，柱镜范围为-1～-7.5 D，平均（-1.73±1.14）D。术前患者屈光状态基本稳定2年以上（每年近视度数增加≤0.50 D），矫正视力≥0.6。严格排除白内障、青光眼等引起视力下降的眼部疾病及糖尿病、结缔组织病等引起视力下降的全身性疾病，软性角膜接触镜停戴2周以上或硬性角膜接触镜3个月以上。手术前用0.5%左氧氟沙星滴眼液4次/d，连续用3 d。

1.2 方法

1.2.1 宣教 检查前与患者进行交流，告知检查数据的准确性及手术过程中配合程度与术后疗效有很大的相关性，增加患者的信任及配合的积极性。

1.2.2 术前常规检查 包括裸眼视力，最佳矫正视力，主观和客观检查，裂隙灯检查，角膜地形图（SRIUS）检查，非接触眼压测量（NCT），散瞳眼底检查，A超角膜厚度测量。其中SCC虹膜定位跟踪数据采用SIRUS角膜地形图检查仪，每眼连续检查至少3次以上，筛选最理想的地形图。筛选指标包括：测量覆盖范围大、排除伪迹（睫毛、眼睑遮挡及破裂的泪膜）、曲率与轴向的可重复性好、瞳孔轮廓正常、Offset数据（数值和角度）的可重复性好、SCC Check通过。

1.2.3 手术 主要相关设备为德国SCHWIND公司的AMARIS阿玛仕准分子治疗仪，高速750 Hz的飞点扫描，0.54 nm的超高斯分布激光光斑，高达1050 Hz的六维眼球跟踪系统，均采用非球面消像差切削方案。术前常规洗眼，滴用0.4%倍诺喜表面麻醉3次，用5%碘伏消毒手术眼，铺孔巾后进行板层刀或飞秒激光制作角膜瓣，导入由SIRIUS角膜地形图检查仪中筛选的最佳SCC图形，点击进入SCC虹膜y理跟踪定位，比较术前检查坐立位所拍摄的眼位照片（即SCC对比的基准图）与手术仰卧位时跟踪系统照相机所拍摄的眼位图的差异来计算出眼球自旋的度数，一般控制在±5°以内，如果超出此范围时需要调整头位，出现“+”符号时顺时针小幅度旋转头位；“-”符号时则逆时针小幅度旋转头位，之后再重新启动SCC，直到计算出眼球自旋的度数在理想的范围以内。术中应用了眼球静态自旋控制技术（阿玛仕准分子治疗仪配置治疗模式）和动态眼球自旋控制技术；此时注意启动SCC时要在掀瓣前进行，且要在角膜上滴注平衡液以增加虹膜纹理的清晰度。如为飞秒激光制瓣可能气泡阻挡了虹膜纹理的清晰度，SCC可能辨别不出，此时应当将气泡往周边推散暴露虹膜纹理的清晰度。启动SCC之后，手术区域照明强度可能会发生变化，这是阿玛仕SCC的瞳孔大小自动调节机制在起作用，目的在于通过调节手术区域的照明，使此时仰卧位眼位的瞳孔大小与术前基准图的瞳孔大小一致。这样两张图所暴露的虹膜面积也大致相等，这样才有利于比对的成功。之后用医用海绵吸干角膜上的水分，掀瓣进行激光切削度数，激光结束后冲洗基质床，将角膜瓣复位。术毕戴防护眼罩。

1.3 术后用药及复诊

1.3.1 术后用药 手术结束后滴左氧氟沙星滴眼液和妥布霉素地塞米松滴眼液共3次。手术第2天起用药：（1）滴用左氧氟沙星滴眼液，4次/d，共滴2周。（2）妥布霉素地塞米松滴眼液，6次/d，共滴3 d；第4天改用氯替泼诺混悬滴眼液，4次/d，共滴2周；第18天改用普罗纳克滴眼液，2次/d，用完为止。（3）聚乙二醇滴眼液，4次/d，用完为止。（4）小牛血清去蛋白提取物，4次/d，共滴20 d。

1.3.2 复诊 术后1天、1周、1个月、3个月回院复诊时进行裸眼视力检查，验光，测量眼压和裂隙灯检查。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P

2 结果

2.1 视力

术后1 d、1周、1个月、3个月，患者裸眼视力较治疗前显著提高，治疗前后比较，差异有统计学意义（P

2.2 屈光度

术后1 d、1周、1个月、3个月，残留屈光度较治疗前明显改善，比较差异有统计学意义（P

2.3 并发症

所有患者均无角膜瓣移位、角膜瓣形成不全、角膜游离瓣、偏心切削、中央岛及层间异物等并发症发生。

3 讨论

LASIK及FS-LASIK是手术治疗近视的巨大进步，它的有效性、安全性、稳定性和可预测性已得到充分的肯定。随着准分子激光角膜屈光手术的不断发展，提高患者术后视觉质量逐步成为关注的焦点。在预设的角膜进行精准的定位是LASIK手术成功的关键技术。然而已往的准分子激光治疗仪切削中心定位都是以瞳孔为中心，那么部分Kappa角较大的患者往往会出现偏中心切削。定位欠准确的原因除了瞳孔中心与视轴的偏差外，眼球旋转也是导致定位不准备的重要原因。手术切削方案是根据坐立位的眼位而设计的。假如一个单纯球镜的治疗，所有光学区的切削深度都是一样的，所以无论眼球怎么自旋，以坐立位眼位设计的切削方案治疗角膜后造成的结果都是一样，眼球自旋不会对单纯球镜治疗产生任何影响，而矫正柱镜时，患者坐立位到仰卧位时发生了眼球自旋，那么此时切削图形的散光轴位和仰卧位时眼球的散光轴位就会出现偏差，以这样一个切削方案治疗此时的角膜，就会造成散光的欠矫或者引入新的散光。有研究报道，68%的眼球在术中会发生20°以上的静态眼球旋转和动态眼球旋转，而超过20°的旋转会诱发明显的术后像差[7-8]。偏中心切削和眼球自旋会导致疗效和视觉质量的下降[9]。

SCC是阿玛仕准分子激光顶尖跟踪系统的一个组成部分，根据眼球在两种的自旋角度来对准分子激光的切削方案进行实时调整。本研究采用SCC虹膜纹理跟踪技术，阿玛仕眼球自旋对比主要选取眼球三个结构：瞳孔轮廓、虹膜纹理、角巩膜缘血管。人眼从坐位到仰卧位或者发生顺时针旋转，或者发生逆时针旋转，它类似于虹膜识别技术，但阿玛仕SCC功能不止于此，SCC还特别通过比较坐立位与仰卧位时这些眼表解剖参照物的相对位置差异计算出眼球旋转的度数，能准确的定位角膜切削中心和测量眼球的自旋量，提高对散光的治疗效果。

虽然术前获取了满意的基准图，但在手术监测中SCC的对比成功率难以达到100%。成功率视医生对术前检查要求高低和手术时操作细节的把握有所差异。想要提高SCC成功率可以从以下四点着手：（1）提供基准图的拍摄质量。（2）提高手术时仰卧位眼位的拍摄质量。（3）SCC开始前，患者保持固视稳定，对焦，对中心良好，眼球暴露良好。（4）许多飞秒激光制瓣后会出现OBL，OBL较严重时需适当处理，再进行SCC。尤其是OBL位于瞳孔区时，会对跟踪系统判断瞳孔真实轮廓产生较大干扰。

本研究通过对59例（109眼）中高度近视散光的患者实施原位角膜磨镶术时采用SCC虹膜跟踪定位作为研究对象，术后取得满意效果。先进的仪器设备，全面的术前检查，专业的配合技术是手术成功的重要保障。传统的虹膜定位技术只是一种静态的定位，不能对眼球旋转进行精准的测量和补偿。德国SCHWIND公司的AMARIS阿玛仕准分子治疗仪配置虹膜定位SCC，可以发现眼球任何快速微小运动并及时调整激光发射位置，确保手术安全精准。在激光原位角膜磨镶术治疗过程中使用SCC对治疗近视散光有较高的精确性和安全性，值得临床推广使用。

参考文献

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（收稿日期：2016-09-18）