面部注射填充术血管栓塞致失明并发症分析

随着生活水平的提高，人们对美的追求也越来越高，他们不满足面部的凹陷，因此面部填充术应运而生，即利用透明质酸、自体脂肪、胶原蛋白、生物合成高分子、羟基磷灰石等材料填充面部凹陷[1-2]，满足求美者的需求，增加他们的自信。但随着面部注射填充手术的流行，它的并发症也不断出现，如：眼动脉栓塞（Ophthalmic artery occlusion，OAO）、缺血性视神经病变（ischemic optic neuropathy，ION）、大脑中动脉栓塞等[3-5]。又因为缺乏有效、积极的防治措施，这些并发症大都造成患者永久失明、偏瘫，甚至死亡，目前国内外已经有少量文献报道[3-5]。虽然这些并发症的发生率很低，但目前注射填充美容术数量大，而且增长迅速，所以不容忽视[1，6]。本文旨在综述目前国内外关于此类报道的文献，从而分析面部注射美容导致血管栓塞并发症的注射材料分类、注射危险部位、失明等发生机制及其防治方法，进一步指导临床注射美容操作，减少血管栓塞并发症的发生。

1 现状

近年来，不同国家先后报道了有关面部填充术后引起患者视力受损的并发症，包括韩国、中国、意大利等[3-5]。本文通过在“PubMed、CBM”上搜索词条“blindness、facial injections”，“面部注射、失明”获得了多篇文献，大多数都是小数据病例报道，其中有3篇病例数较大的文献：意大利学者总结的2012年以前29篇文献中的32例面部填充术后出现并发症患者的综述[5-18]，北京同仁眼科中心2011年9月-2013年12月接收的13例[4]，韩国视网膜协会调查了2012-12-01―2013-05-31的44例面部填充术后都出现了失明等并发症[3，9，17-23]，检查发现他们眼部动脉都有不同程度的栓塞，甚至栓塞至脑血管而引起脑梗，且这89例患者都排除其他疾病的影响[3-5]。为了便于分析，我们对这3篇文献进行综述分析。经过分析这89例患者的临床学特征（见表1），从中可以得出注射美容引起血管栓塞并发症的特征如下。

1.1 血管栓塞失明并发症病例一般情况分析

由表1可知，这些患者以中年女性居多，有82例，占92.13%，平均36.4岁，这与女性的爱美之心相辅相成。已知有记录的57例患者平均开始治疗的时间是术后1.7天，术后随访的平均时间：韩国报道是10.3个月，中国报道0.9个月，2012年前报道5.9个月，总计平均7.5个月。有文献报道术后20h内治疗效果最好，而且越早治疗，预后越好，可见，患者出现症状后没有及时治疗，也是导致预后不佳的一大因素[5，24]。

1.2 操作过程的基本情况

见表2，89名患者中，填充自体脂肪的最多，有44例，占49.4%；透明质酸居第二，有21例（23.6%）；胶原第三，有6例（占6.7%）；他们大多数填充的是单部位，67例（占75.3%），有19例（占21.3%）填充多部位；并发症发生最多的注射部位是眉间，有35例（占32.4%）；其次是鼻，有25例（占23.1%）；第三是鼻唇沟，有13例（占12.0%）；记录手术操作者的共有57例，其中37例（占64.9%）是整形外科医生主刀，皮肤科和普外科医生操作的各有7例（占12.3%），而非法机构操作的4例（占7%）。数据统计说明自体脂肪注射填充最危险，透明质酸其次；最危险的区域依次是眉间、鼻、鼻唇沟、额部、颞部，面颊、眼部、口周。

1.3 血管栓塞并发症出现症状及处理

见表3，这些患者开始出现的症状各不相同，而视力下降的有59例，占66.3%；眼球痛和眼肌各有31例（占34.8%），位居第二，其次是眼睑下垂，有25例（占28.1%）。由表1可知，对于并发症的处理，有13例（占18.1%）只进行了观察；有12例（占16.7%）使用前房穿刺或糖皮质激素治疗；使用抗凝血剂的有9例（占12.5%）。眼部的症状很容易被人们发现并且重视，它不仅关系到美观，而且对人们的生活至关重要，所以症状出现后立即停止手术，进行多种治疗，这些治疗都是基于减轻眼内压或减少血管内的栓子，以增加眼部动脉的灌注，减轻症状[3，25]。

1.4 辅助检查及长期随访结果

见表4，表中显示13例偏瘫患者通过CT检查都发现了颅内动脉的栓塞，其中大脑中动脉最易栓塞，7例（占53.8%）；通过随访可知，多数严重患者的最佳矫正视力（best-corrected visual acuity ，BCVA）都没有改善，仍是无光感。随访6个月以上的28例患者的最终症状也不止一种，而视力下降仍是最多，占随访人数的71.4%，出现斜视的有7例，占25%。韩国报道71%的OAO患者和中国报道的78%OAO患者都是脂肪填充，而注射透明质酸并发症患者的随访预后相对较好，病情较轻；同时表明脂肪栓塞致失明不易治疗，预后较差，所以必须以预防为主[1，3-5]。

2 讨论分析

2.1 发病机理

通过调查分析他们的检查结果可知，所有的并发症都可由相应部位血管栓塞引起。填充物进入并栓塞血管后造成组织缺氧[1]，如不及时干预治疗，将会造成组织不可逆性的损伤。如果填充物注射入静脉，则会通过颈外静脉锁骨下静脉头臂干上腔静脉右心房右心室，并最终到达肺动脉而会造成肺栓塞，但至今还未有此类报道，所以这些注射填充后失明并发症患者主要栓塞的是动脉[1，25]。如图1[3]所示，视网膜中央动脉及其分支动脉、眼动脉栓塞后都可以影响视网膜血液供应而导致失明[3-6]。Lazzeri等认为，眉间注射时，如图2[1]注射材料进入破损的滑车上动脉后，压力过高，注射材料逆行至鼻背动脉，继续逆行至眼动脉，停止注射时，压力减低，注射材料被动脉压推入视网膜中央动脉及其分支动脉，引起失明[1，5]；面动脉在面部较表浅，且有大量的侧副循环和吻合支，它们共同构成了一个复

从以上分析可以看到，注射填充致盲需要三个因素：血管破损，注射压力高于动脉压、单次注射量较大[1，3-4]。所以以下几点可以来降低并发症的发生率：①使用钝性针头注射，注射前应用肾上腺素收缩血管，可以避免刺破血管[1，4-6]；②缓慢注射控制注射压力，进针时不注射脂肪，退针注射脂肪，以减少注射压力，避免同一部位注射量过大导致压力过大，避免注射后按压的压力过大；③多次小剂量注射，尽量使用1ml注射器，以减少单次注射量[1-6]。Lazzeri等指出应通过以下方法指导临床操作来降低并发症的发生[5]，见表5。

2.3 治疗措施

因为视网膜完全缺血90min后就会导致视网膜不可逆性坏死[5]，所以早期及时有效的治疗是非常必要。一旦患者出现眼部疼痛，视力下降，眼睑下垂等症状，则需要立即停止手术并迅速进行救治。当视网膜动脉栓塞后，要及时减轻眼内压以使栓子向下游移动而非逆流来提高视网膜的血液灌注[5]。对此，许多医生都进行了尝试：前房穿刺，眼睛按摩可降低眼内压；卡波金（5%的二氧化碳和95%的氧气混合）可扩张视网膜小动脉从而给缺血部位提供血流，减轻缺氧；口服和局部注射纤维蛋白溶酶可溶解栓子； 虽然高压氧治疗可以提高血中氧含量，但要输送到缺血的组织需要一定的时间，所以现有报道中使用以上治疗的并未成功[5，17，29]。3例静脉注射利尿剂，如乙酰唑胺即可增加血流速度，又可减轻眼内压，但仅有1例起效[5]； 1例在系统和局部使用糖皮质激素治疗后，视力完全恢复了，只是瞳孔扩张未改善[16]。可见，单方法治疗很难起效，但如果多种方法规范化联合使用，是否会有改善呢？在眼损伤的研究中发现60%的患者在术后20h开始的1个月内进行四步法治疗后，最佳矫正视力都有提高[24]。但文献报道的最多进行了三种方法治疗的14例患者中，仅有2例治疗后取得了效果。1例透明质酸填充后视力下降，但及时注入500mg乙酰唑胺，24h内视力就恢复到6/6[5]。另一人羟基磷灰石填充后视力降到了手动，在术后8h经过抗生素和糖皮质激素治疗后，3个月后，视力恢复到6/6[16]。另外12例经治疗后，视力并未改善，其中5例在20h后开始治疗[17-18]，2例治疗时间不详，5例在20h内进行了治疗，所以文献总结说，把握合适的治疗时机也是非常重要的，越早治疗效果越好[5]。四步法具体是：局部（单眼滴入0.5%的洛赛克）和系统（静注500mg乙酰唑胺）联合应用降低眼内压；红细胞比容高于40%的等容血液稀释剂（500ml血和500ml10%的羟乙基淀粉溶液在15～30min内输入体内）来增加血容量，提高灌注压；眼部按摩（用三棱镜重复按压眼睛3～5min，每次持续10～15s）来缓解眼内压；用抗凝剂如肝素或阿司匹林来防止栓子的形成[24]。除以上基础治疗还有二氧化碳，氧气治疗；口服或注射糖皮质激素[5，18]；溶栓治疗，血管扩张剂，前房穿刺和钙通道阻滞剂等治疗[5，17]。但对于透明质酸引起的栓塞，透明质酸酶必不可少，它可以溶解透明质酸栓子，疏通血流[1]。已报道有2例透明质酸填充后出现面部青斑和瘢痕的患者在注射透明质酸酶后，有了良好恢复[1]。当然，对于有症状的患者，抗生素不可缺少，它可以减少感染，防止病情恶化。也有文献建议通过手术取出视网膜动脉中的栓子或经血管腔进行掺钕钇-铝-石榴石激光溶栓[5，30]。但这都仅停留在理论上，还未应用到实际治疗中[5]。

3 总结

本文通过对89例患者的总结分析，部分结果可以直接指导临床操作，但还存在一些缺陷：①此调查只是小样本，还有大量未被报道的案例，所以分析有数据限制[3]；②目前对于注射填充致失明的研究尚缺乏，发病机制没有动物模型或者临床观察的直接证据，这需要进一步的研究，更需要防治方法的深入研究。

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[收稿日期]2014-11-27 [修回日期]2014-12-30