100例胆道术后并发症临床处理措施探讨

【摘要】目的：对于100例胆道术后并发症临床处理措施进行探讨。方法：耒阳市中医院2003年1月～2009年12月收治的经确诊的胆道术后并发症患者，共选取100例，男性60例，女性40例，年龄为40-78岁，平均年龄为65.25岁。20例胆道损伤; 45例术后并发出血；胆道术后残余结石15例；20例例为术后并发胆漏对其进行分别治疗。结果：本组病例就诊后24 h内即明确诊断者90例(90%),就诊后2~4 d内明确诊断10例(10%)。100例胆道并发症中有95例经积极正确的处理痊愈出院，2例因并发十二指肠高位瘘并胆漏，家属拒绝再次手术，后期致MODS而死亡，3例因术中损伤胆道行修补术，术后20天出现黄疸而行胆肠吻合术最后恢复出院。统计显示，＞60岁发生胆道术后并发症患者75例，＜60岁发生胆道术后并发症患者25例，P

【关键词】胆道；术后并发症；临床处理

【中图分类号】R725【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0152-01

近年来，随着人们生活节奏的加快，我国老龄化人口的增多，胆道系统疾病的发病率有逐年增高的趋势。胆道疾病十分险恶，胆道疾病包括炎症、结石、肿瘤，多采用手术治疗，且效果满意，因而急诊手术病例较多，加之解剖结构较复杂、变异、手术操作等问题，往往多造成副损伤甚至不可逆结果[1]。本文就胆道术后并发症进行分析。

1 资料与方法

1．1 病例资料:某医院2003年1月～2009年12月收治的经确诊的胆道术后并发症患者，共选取100例，男性60例，女性40例，年龄为40-78岁，平均年龄为65.25岁。20例胆道损伤; 45例术后并发出血，其中20例为胆道出血，25例为胆囊切除并发腹腔出血；胆道术后残余结石15例，其中7例为肝内外胆道结石术后并发胆道结石，8例为急性化脓性胆管炎、胆总管结石而术后并发残余结石；20例例为术后并发胆漏, 其中7例为胆囊切除术出现胆漏,8例为胆总管探查、T管引流后胆漏，5例为T管滑脱后出现胆漏。

1.2 超声检查、CT扫描:B超对胆道并发症的早期诊断敏感性不高，但对梗阻时间较长、肝内胆管扩张者诊断价值较大，对胆道并发症患者通常作为首选的影像学检查。多普勒超声检查可以同时检测肝动脉的管径和血流，对于诊断因肝动脉血流改变而引起的胆道并发症意义较大。CT扫描对慢性胆道梗阻或胆源性肝脓肿有一定的诊断价值。

1.3 治疗方法:20例胆道损伤患者行副胆管结扎、腹腔引流，其中1例因术后20天出现梗阻性黄疸而行胆肠吻合术；45例术后出血患者，20例胆囊术后大出血及时行手术出血部位缝扎，12例胆道术后出血经T管注入肾上腺色腙并静脉输注止血药物，8例行输血并静脉使用止血、抑酸、生长抑素等药物，5例为急诊胆囊切除患者在术中及时行胆肠吻合术；15例胆道术后残余结石，10例术后行胆道镜取石术，5例行十二指肠切开取石术（EST）。20例胆瘘患者有5例由于T管滑脱而再次手术放置T管；5例行经腹腔引流管引流后，腹部症状无缓解，逐渐加重，外周血象及体温升高而行剖腹探查、腹腔冲洗及引流；2例行原腹腔引流管冲洗引流。8例十二指肠肠瘘并胆漏患者并发腹腔感染、MODS[2]。

2 统计学分析

应用SPSS统计软件处理，计量资料以均数士标准差表示，同期组间比较采用t检验，P

3 结果

3.1 本组病例就诊后24 h内即明确诊断者90例(90%),就诊后2~4 d内明确诊断10例(10%)。

3.2 100例胆道并发症中有95例经积极正确的处理痊愈出院，2例因并发十二指肠高位瘘并胆漏，家属拒绝再次手术，后期致MODS而死亡，3例因术中损伤胆道行修补术，术后20天出现黄疸而行胆肠吻合术最后恢复出院，P

3.3 病人年龄与胆道术后并发症:统计显示，＞60岁发生胆道术后并发症患者75例，＜60岁发生胆道术后并发症患者25例，P

4 讨论

4.1 众所周知，胆道解剖复杂、易变异，加之基层医院大多数为急诊胆道病人，致胆囊三角解剖区域不清、粘连。操作时未能辨清胆囊三角关系，仍盲目行胆囊切除而误损伤胆管。逆行胆囊切除游离胆囊时，避免过度牵拉胆囊，防止撕裂胆总管和胆囊动脉以及异位肝右动脉和副肝管。再有基层外科医生操作技术不够熟练，且对并发症的发生认识不足也是并发症发生率增高的因素。本组资料中有多例病例均由技术经验不够成熟的外科医生引发[3]。

4.2 正确认识胆道并发症并采取有效对策是肝移植患者长期生存的重要保证。术后早期吻合口狭窄或胆漏，常与手术吻合技术相关，可以采取积极的手术治疗；此时腹腔内粘连不明显，容易再次手术。未置“T”管者可置“T”管引流，怀疑残余小胆囊压迫者可切除残余小胆囊。胆道并发症的治疗应根据病变性质及程度而定。对于肝外胆道狭窄与肝功能损害较轻者，首先给予利胆护肝药物治疗。对于肝功能损害持续加重的单纯吻合口狭窄和非血管原因导致的胆漏患者，首选放射和（或）内镜下介入治疗。随着放射介入和内镜介入治疗技术的不断创新，使胆道并发症的非手术治疗成功率逐渐提高。文献报道反复多次介入治疗对80%以上的胆道并发症患者有效，约90%的吻合口狭窄和60%的局限性肝内胆管狭窄可经球囊扩张术和（或）内支架置入术治愈。但是对胆道狭窄严重、多次介入治疗效果不佳者，应及时行手术治疗。如有可能，可以行外科手术取结石或改行胆肠吻合术；如常规手术不能彻底解决胆道并发症，则应在肝功能衰竭前果断实施再次肝移植。值得注意的是，肝内胆管弥漫性狭窄或重度吻合口狭窄患者预后极差，主张积极进行再次肝移植[4]。

4.3 老年人胆道疾患并发症多:由于老年人各重要器官生理处于退化状态，或潜在的功能不全，则并发症多。心血管变化最为明显。由于麻醉、脱水、电解质紊乱，则在术中、术后发生心跳骤停者较多。有的老年人有糖尿病、或隐性糖尿病，经过创伤（手术）或葡萄的补充量不当，而易发生血糖升高以至酮症酸中毒。电解质紊乱，特别是低血钾尤为常见，因此，对电解质的检查要做动态的观察。为防止肺功能不全亦应连续的做血分压氧的检测。老年人的重症胆管炎MOF发病率较高。由于内毒素血症则造成肺及肝肾的功能障碍。而＞60岁的病人其术后切口感染、切口裂开，以至MOF的发病率均远远超过＜60岁者[5]。本文100例胆道术后并发症患者中，有75例年龄在60岁以上。

4.4 加强胆道术后管理，是避免和减少术后严重并发症的重要环节，术后T管和腹腔引流管要注意勿滑脱，观察有无鲜红色血液及胆汁引出，发现情况，及时处理，如有大出血及T管滑脱，应及时手术及处理，否则可能有生命危险。而且要掌握拔T管指征，及对术后残石的处理都有十分重要的意义[6]。我们以胆道出血为例，临床分为外科性、感染性、医源性和其它原因出血。本组资料中20例胆道出血病例，有12例为医源性出血，8例为感染性出血。我们体会：①手术必须仔细，且手术完毕后需用生理盐水冲洗术野，观察术野情况。如有活动性出血，需给予缝扎止血。本组有8例均为手术粗糙，止血不彻底所致。②如为胆道出血，需密切观察T管出血情况，监测生命体征、白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白及中性粒细胞比值等情况。③加强抗感染，防止休克，补充血容量，维持水、电解质平衡，应用止血剂。关于处理，在非手术治疗无效的情况下，应给予手术治疗。包括：手术野创面的止血。T管胆道引流，以减除梗阻、炎症，同时给予经T管灌注止血剂。本组资料中有5例经T管灌注肾上腺色腙效果满意。

4.5 胆道术后并发症治疗后预防措施:

4.5.1 保持大便通畅。便秘可服一些清泻剂；补充粗纤维食物，增加肠蠕动和疏通大便。

4.5.2 坚持服用利胆药物。一般手术后要连续服用利胆药物，3个月后可停药1个月，再进行自我对比，如停药后发现胸闷、消化不良等不适，说明胆汁可能仍有淤滞或流出不畅，要继续服药，停药后无特殊不适，可隔2～6个月再服，甚至不服。一般单纯性胆囊切除术后可不服药或服1个月即可，要根据个体病情及差异，利胆药能刺激胆汁排出，有利于胆汁流通，达到清洗胆道的作用，还有消炎止痛之功，可巩固手术效果。

4.5.3 乐观能增进人的新陈代谢，提高抗病能力，苦闷会使胆管紧张，胆汁流出不畅，郁气伤身。所以要做到心胸豁达，精神愉快。六、坚持锻炼身体，如散步、气功、太极拳等，以增强体质。特别要避免终日静坐少动，运动能降低胆固醇及疏通胆道。

4.5.4 如出院时带回“T”形管者，要注意保管，当心滑脱，按照医护人员嘱咐，注意引流管清洁，定期到医院检查和治疗。

4.5.5 凡是再次出现腹痛，发冷发热，眼白发黄等情况，医学称“胆道术后综合征”，要立即就诊。

参考文献

[1] 刘永锋，李桂臣，吴刚，等.肝移植术后胆道并发症的防治[J].中华外科杂志，2008，46(12):911－913

[2] 易述红，陆敏强，杨扬，等.ERCP和PTC介入治疗肝移植术后胆道并发症的作用比较[J].中华消化外科杂志，2007，6(5):337－339

[3] 李荣富，王大健，曾自三.胆道大出血的介入栓塞治疗(附7例报告)[J].广西医科大学学报，2006，23(4):653

[4] 林胜璋, 王继生. 老年人胆道疾病的外科治疗[J]. 肝胆外科杂志 , 2000,(06):163-166.

[5] 赵中伟, 孙举来, 崔杰. 老年胆道疾病107例外科治疗分析[J]. 安徽医药 , 2006,(06):170-171

[6] 汤滔. 65岁以上老年人胆道手术74例临床分析[J]. 河北医药 , 2008,(06):116-119

作者单位：421800 耒阳市中医院