膀胱造瘘术后择期TURP术治疗高危重度前列腺增生症46例分析

摘 要 目的：探讨高龄高危重度良性前列腺增生(BPH)患者耻骨上膀胱穿刺造瘘术后择期经尿道行前列腺部分电切除术的临床效果和安全性。方法：回顾性分析了46例临床高危重度BPH患者采用耻骨上膀胱穿刺造瘘术后择期经尿道行前列腺部分电切术(TURP)的疗效.前列腺重量>60g，平均年龄79岁，均有2种或以上并发症，入院后耻骨上膀胱穿刺造瘘引流，积极治疗原发病和围手术期准备，7～10天后，施行TURP术。结果：全部病例均顺利承受手术，切除组织平均23g左右，手术时间30～60分钟，随访3～6个月，排尿通畅，平均尿流率明显提高，残余尿0～30ml，无1例出现TURS综合征及围手术期死亡。结论：经耻骨上膀胱穿刺造瘘术后择期经尿道行前列腺部分电切除术适用高龄高危重度BPH患者，手术安全、效果满意。

关键词 耻骨上膀胱穿刺造瘘 经尿道前列腺电切术 高龄高危因素 前列腺增生症

资料与方法

一般资料：2002年4月～2007年12月，我院泌尿外科运用耻骨上膀胱穿刺造瘘术后择期行经尿道前列腺电切术(TURP)治疗高龄高危重度良性前列腺增生46例，年龄74～96岁，平均79岁，有前列腺增生排尿困难病史，病程6个月～20年以上。B超测定体积40～118ml，平均68.3ml，因急性尿潴留行留置尿管40例，合并高血压病22例，冠心病者32例，慢性支气管炎、肺功能不全者26例，糖尿病8例，卒中轻度后遗症6例，梗阻性肾病、肾功能不全的5例，合并有2种或2种以上疾病。国际前列腺症状评分(IPSS)平均28.2分(26～31分)，残余尿量平均95ml(70～460ml)，最大尿流率平均8.6ml/秒(5～12ml/秒)。

术前准备：病人入院后完善各项检查，尽早行经耻骨上膀胱穿刺造瘘术，解除下尿路梗阻，请相关科室会诊，对合并心、脑、肺、肾、血管等疾病进行系统治疗，控制血糖、高血压。同时口服保列治、哈乐等对症治疗，待7～10天后膀胱造瘘管窦道形成，病情和有关器官功能基本都能耐受手术和麻醉的要求后再施行手术。

手术方法：首选硬膜外结合腰麻联合阻滞或采用低位持续硬膜外麻醉。术中应用清醒镇静技术，尽量保持患者意识清醒，便于术中及时观察和发现麻醉不良事件并采取适当手段进行处理。

全部取膀胱截石位，采用英国Gyrus全套双极等离子体电汽化切除系统及影像系统，电切环（汽化切割功率220～280W，电切功率140～160W，电凝功率60～80W），应用生理盐水连续对流冲洗，术中严格监测生命体征及心电图。经尿道插入电切镜（27F），依次观察尿道、精阜、前列腺，了解膀胱内有无病变、输尿管间脊高度，后尿道长度及精阜的位置，前列腺增生的形态及大小和突入膀胱的程度。选定精阜为远端标志，根据前列腺大小，前列腺尿道长度，再根据手术开始后病人生命体征的情况（包括血氧饱和度、血压、心电图、呼吸等）决定术式。如病人各生命体征稳定正常，则行标准的前列腺电切术:先于膀胱颈部6点处切出标志沟，近端始于颈部，远端止于精阜附近，深度至包膜，依次切割中叶，左右叶及颈部12点处塌陷之腺体，最后作精阜附近修整。如病人术中出现生命体征不稳定，包括血压下降、SaO2下降、心律失常等，则尽早结束手术，采用前列腺减容切除（部分切除），只在膀胱颈5～7点处深达包膜切除前列腺组织，务必切除全长，使后尿道形成宽畅的通道，然后将塌陷的两侧叶做部分切除，最后做前列腺尖部切除，手术时间不超过30分钟，严格做好电凝止血。术毕用Elike吸出组织碎块，再次检查创面并止血，留置三腔20～22F导尿管引流，持续膀胱冲洗1～2天，常规应用抗菌药物，做好合并疾病的治疗。

结 果

本组所有患者手术过程顺利，手术时间30～60分钟，切除组织重量15～35g，平均23g。无手术死亡，无大出血，出血量40±30ml，无1例输血，冲洗的生理盐水用量8～15L，平均12L，全部病例无电切综合征和围手术期严重并发症，术后明显血尿2例，经镜下止血处理而愈。有3例术后尿路刺激症明显，口服哈乐后症状缓解，术后膀胱挛缩痛5例，对症治疗后好转，术后膀胱冲洗、留置尿管时间3～7天，耻骨上膀胱造瘘管1～3天，46例患者术后排尿症状均显著改善。术后1个月IPSS评分为5.50±7.20分，与术前（26.7±3.58分）比较，差异有非常显著性。

讨 论

高危前列腺增生症多合并糖尿病、高血压及心、脑、肺、肾等器官系统疾病，全身耐受性差，而且前列腺体积大、易出血，传统的手术治疗或保守治疗，效果欠佳，手术危险性大。

高危前列腺增生症患者，特别是BPH引起的尿潴留或肾后性肾功能不全者，我们一律在入院前或入院当日予耻骨上膀胱穿刺造瘘，使膀胱窦道早期形成，这样避免了TURP时膀胱穿刺造瘘后，膀胱冲洗液及TURP产生的气体通过造瘘口周围外渗至皮下组织及膀胱外组织间隙中。

手术技巧和手术时间是患者安全度过手术期的关键，手术不能追求切除组织的量，目的是恢复患者的排尿通畅，术中对突入膀胱的前列腺组织要彻底切除，膀胱颈部抬高的部分也要尽可能的全部切除，以使膀胱颈到后尿道平缓通畅。笔者经验是将膀胱颈部切除宽畅、完全切除中叶后，仅切除两侧叶下1/3～1/2，其余部分留做支架，避免侧叶塌陷，术后也可以达到较好的排尿效果。

综上所述，耻骨上膀胱穿刺造瘘术后择期电切除术治疗高危重度良性前列腺增生症，是一种有效而安全的较为理想的治疗方法，值得临床推广应用。

参考文献

1 吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学出版社，1210-1233.

2 高新，周祥福.微创泌尿外科手术与图谱.广州:广东科学技术出版社，2007:190-193.