抗癌理念质变

进入21世纪后，WHO将恶性肿瘤归为慢病之列。

人们逐渐意识到，治疗癌症，硬碰硬的“阵地战”常常是“歼敌一万，自损三千”，得不偿失。因此需要科学理性地选择治疗手段，对肿瘤进行适度诊疗，把抗癌治疗严格控制在患者获益的阶段，并及时转入姑息治疗。

这种转型来源于对医学本质的深度思考、医院领导层观念的变革，以及一系列现行医疗制度的修正。

抗癌关口前移

根据2012年中国癌症发病的统计数据，年新发病例约为320万例，年死亡人数约为250人，存活率约为22%；而美国去年公布的数据显示，癌症患者5年存活率已达到67%。

从治愈率来看，中国肿瘤临床治愈只达到美国六七十年代的水平。但若由此判断中国的肿瘤治疗水平远低于美国，未免武断。

从肿瘤的早期诊断到中晚期患者的治疗，中国多数省级以上专科肿瘤医院和三甲医院的技术并非远逊于美国。那么，关键问题是什么？

深入剖析可知，中国的癌症患者中，大部分都是在中晚期才得以确诊；而美国的患者多是在早期即被发现。那些治疗效果较好或是治愈的患者，多得益于早期发现与及时的根治性手术。

至于中晚期肿瘤，中国和先进国家的治疗手段大体相同，水平接近。国内外同道对此也普遍认同。此时，癌细胞早已构筑好阵地，因而，那种“严防死守”、“生命不息、放化疗不止”的“阵地战”，只能越打越艰苦，且已渐露颓势。

医学发达的国家的经验表明，从顶层设计来讲，中国亟需一个成熟的、针对城乡不同情况的防癌治疗体系，致力于普及全民防癌知识、建立健康体系，将抗癌关口前移。只有提高早期发现率，才能有效降低肿瘤死亡率。

现在的问题是，一方面，各单位查体并无统一标准，层次水平参差不齐，查体质量难以保证。早期肿瘤很容易从医生眼皮底下滑过。另一方面，如果医生诊断出的癌症患者已发展至晚期，接踵而至的是住院、手术、化疗等治疗，虽然给社会和民众造成了难以计数的精神及经济损失，但如此既彰显了医疗技术，又带来收益，可谓“双赢”。

更何况，中国医院现阶段的服务对象仅为肿瘤患者群体的一小部分。更多的晚期患者还因种种原因滞留在社会，得不到正规、充分的治疗。

因而，医院必须走出目前这种坐等肿瘤患者上门，肿瘤患者越多、医院收入越多、医疗指标越好完成的怪圈，探索出一套能够适于中国国情的、以较低消费实现高效肿瘤防治的服务。

具体而言，医院可主动与社区、村镇医生结合起来，参与一线的肿瘤专科服务和全科医生的防癌培训。目前，肠癌、乳腺癌、宫颈癌这三种癌症，已完全可以通过早期筛查诊断出来，经切除病灶，甚至通过微创治疗即可治愈，效果立竿见影，无需后续的放疗化疗等抗癌治疗。而正是这种看似简单的诊疗，才正是患者最需要的。能将早期肿瘤消灭在萌芽状态中的医生，虽然不显山露水，实为功不可没。

因此，早筛查早治疗的概念，要潜移默化至医院管理的方方面面，体现于政府对医院、医院对医生的考核中。同时，还需要对医护人员进行医学人文教育，使其扩大视野，既看到癌症，更要看到疾病的载体――患者，还要尽量减少患者亲友患病的可能，时刻把预防肿瘤视为份内之事。

有时医生只要多说一句话，对可能存在着癌症遗传倾向的患者家属进行适时提醒，即可挽救一个人的生命，改变一个家庭的命运。但是，耽于繁重医疗事务的医生们却往往忘记。这需要医生重新理解自己的职责，更需要医院领导对一线医生持续不断地坚持养成教育。

抗癌策略需患者受益

如今，中国的癌症治疗存在治疗复杂化和治疗范围过宽的趋势。

天津肿瘤医院一位在国外进修的外科医生曾反映，他发现在乳腺癌术后治疗中，中国比国外同期患者采用的方案更复杂，用药也较昂贵。

出现这种现象的原因较复杂：一方面缘于医生对当前紧张医患关系的规避，迁就民间普遍存在的“从新从贵”的用药心理；且医生自身也存在对新药、贵药的追捧心理；另一方面，市场经济这支无形的手，操纵着医生拿着处方的笔。

另一问题是，不少医院的肿瘤患者普遍使用抗癌中药注射剂。而到目前为止，这种治疗方法既无传统中医辨证施治的理论指导，也鲜有经过严格对照证实有效的循证医学结果。其疗效在国外固然得不到认可，国内不少专家也多次呼吁改变这种曲解中西医结合的中西药堆砌乱象。

抗癌治疗是一场漫长的战役，尽管许多消灭癌细胞的办法都可能有利于患者，使肿瘤得到一定程度的控制，但我们必须正视：中晚期肿瘤在治疗过程中，总会出现一个时间拐点。在此之后，现行的根治性抗癌治疗手段将不会使患者受益，有时反而会给患者带来严重伤害。

不少国家对患者肿瘤治疗全程都有严格的指征和医疗质量控制。一般在患者临终前3？6个月，如果患者已进入显然不会再受益于抗癌治疗的阶段，医生仍选择抗癌治疗，则不予报销。

由于医保的报销范围会直接影响肿瘤治疗方案的制定，这就需要医保部门人员的专业化，聘请具有丰富临床经验的专业医师，参与医保方案的制定和实施。

相对而言，中国医保部门的工作人员存在“大专业对口、小专业外行”的问题，从而既不能及时识别出过度抗癌治疗，及时叫停，也不能为切实保障晚期肿瘤患者的姑息治疗用药提供支持。

当今对中晚期肿瘤的治疗策略应当是因势利导、顺势而为，适当抗癌，纠正“抗癌治疗过度、姑息治疗不足”的局面。

姑息治疗已经走上前台，成为晚期肿瘤治疗的主角。而且，在发展中国家内，肿瘤姑息治疗的比重在肿瘤整体治疗中的比重应该更大，这已成为国际上对肿瘤治疗的共识（见图）。

WHO在2005年《全球癌症控制战略》中，首次将姑息治疗置于“癌症控制战略”的高度，并将其定义为“对没有治愈希望的病患所进行的积极而全面性的照顾，特别是控制疼痛及其他症状、解决心理的、社会的及灵性的问题。照顾的目标是为了尽可能提升患者和家属的生活品质，达到最好的程度。”

而恰是在这点上，中国现行的医疗制度、医生的知识结构和人文修养、社会的保障体系集体缺位。不少医院并未对姑息治疗予以足够的重视，医院中从事姑息治疗的医生，本身因自觉不受重视而缺乏责任感。

经过近20年的不懈努力，各地有志之士做了不少开拓性工作。最近几年，这种情况已有所改观，姑息治疗已成为肿瘤治疗中非常活跃的一部分。不少年轻医生热爱并重视姑息学科，做了许多实事。

医院的管理层对这一趋势应有必要的专业敏感，充分看到其重要性，审时度势，把晚期肿瘤的姑息治疗提上议程。

去年，上海多家医院已建有姑息治疗科，对积极收治患者的科室给予相应奖励；并从医院的空间和装备安排上，也建立了相应标准，从制度上保证了姑息治疗科的发展。虽然刚刚起步，但毕竟有了一个良好的开端，值得全国同道关注和仿效。