上消化道在机械构造中的实用性

作者：陈凛 陈少全

机械吻合装置分类

近年来，胃肠外科手术中机械吻合技术得到了极大的发展和普及，临床上所用的机械吻合装置种类繁多，大致可按以下分类：（1）按装置作用原理分：钉合式吻合装置、压合式吻合装置。（2）按装置形状分：线状切割吻合器（如ATB45）、管状切割吻合器（如CDH25）、按钮状吻合夹（如Murphy’sButton）、回形针状吻合夹（如HandCACTM）。（3）按装置来源分：国产吻合装置、进口吻合装置。

上消化道重建手术中机械吻合技术适用的常见术式

上消化道重建手术方式多样，以开腹手术为例，常见的机械吻合术式有以下几种。远端胃切除，胃十二指肠侧端吻合术（BillrothⅠ式吻合，圆形吻合器CDH25）完成胃与十二指肠游离后，于幽门下切断十二指肠，残端以荷包缝合器完成荷包缝合，将抵钉座放入残端，收紧荷包缝线结扎固定于抵钉座的卡簧管底部。于预定切除部位用直线切割器（TLC10）横断胃体。于胃体前壁距残端4～5cm处切一小口，将管状吻合器CDH25器身经此口插入胃腔，再将导向轴尖由残端上2cm胃后壁戳出，或从残端的大弯侧角戳出，将导向轴插入抵钉座卡簧管，完成器身与抵钉座连接，旋转靠拢并调节间距，进入安全区域后击发完成吻合。胃前壁切口可手工缝合或用直线型吻合器闭合［9］。远端胃切除，胃空肠侧侧吻合术（BillrothⅡ式吻合，圆形吻合器CDH25）胃与十二指肠游离后，于幽门下切断十二指肠，残端用缝合器关闭。切胃、缝闭胃残端、胃前壁切口置入吻合器身及导向轴尖穿出步骤同胃十二指肠吻合术。在拟吻合的空肠对系膜缘切开小口，将抵钉座放入后，围绕切口边缘做荷包缝合并收紧打结。将导向轴插入卡簧管，旋转靠拢器身与抵钉座，击发完成胃后壁与空肠的侧侧吻合。远端胃切除，胃空肠侧侧吻合术（BillrothⅡ式吻合,直线型切割吻合器ATB45）胃与十二指肠游离、切胃步骤同上。距Treitz韧带约20cm处提起空肠，对系膜缘肠壁与胃后壁用2根线牵引，胃后壁及对系膜缘肠壁各做一直径约0.5cm的戳孔，分别置入直线形切割吻合器的钉仓臂和钉砧臂，对合击发，完成胃空肠侧侧吻合。戳孔可手工缝合或用直线型吻合器闭合。全胃切除，食管空肠Roux-en-Y吻合术（食管空肠端侧吻合+空肠空肠端侧吻合术，CDH25+CDH25）将整个胃及食管下端游离切除完毕后，十二指肠残端用闭合器闭合，食管预切断处用荷包钳完成荷包缝合，沿荷包钳切断食管，置入CDH25吻合器的抵钉座并收紧打结荷包线。空肠距Treitz韧带25～30cm处用荷包钳完成荷包缝合，沿荷包钳远处切断空肠，将另一CDH25吻合器的抵钉座放入近空肠断端，收紧荷包留待吻合用。远端空肠放入CDH25吻合器身，距空肠断端50～60cm处戳出导向轴，与近段空肠抵钉座衔接，旋紧击发完成空肠空肠端侧吻合。远端空肠再次放入CDH25吻合器身,距空肠断端10cm处戳出导向轴，与食管抵钉座衔接，旋紧击发完成结肠前食管空肠端侧吻合，空肠残端再用缝合器关闭。近端胃切除，食管胃端侧吻合术（圆形吻合器CDH25）游离切除近端胃及食管下段，远端胃残端用缝合器关闭（TLC10）。食管预切断处用荷包钳钳夹，穿入荷包线，沿荷包钳切断食管，置入CDH25吻合器的抵钉座并收紧打结荷包线。胃前壁切一小口，置入CDH25吻合器身，于胃后壁大弯侧预定吻合处将导向轴戳出，与食管抵钉座衔接，旋紧击发完成吻合。远端胃切除，胃空肠侧侧吻合术（compressionanasto-mosisclip，CAC）远端胃切除方式同胃十二指肠吻合术。将胃残端、近端空肠平行排列,重叠约5cm，以1号丝线将胃残端后壁、空肠对系膜缘侧壁固定一针。使用电刀在两袢上各切开一长约5mm的切口，CAC装置在冰水中冷却20s后，将其推向上夹器，击发第1次使吻合夹达到展开位，将吻合夹经胃残端后壁、空肠袢上的小切口置入胃肠腔中，依次再击发3次，退出上夹器，环夹保留在吻合的胃肠段。然后用弯止血钳尖确定开孔口，并适当扩大之。胃残端、空肠袢上的5mm切口用3-0可吸收线全层内翻缝合，再加浆肌层包埋［10］。

合理应用机械吻合的注意事项

合理应用机械吻合应注意以下几方面：（1）根据所拟定的手术种类和操作步骤以及术中具体解剖生理情况，选择适当的吻合器。（2）熟悉吻合器的基本工作原理，熟悉各种、各型吻合器的结构性能，掌握其正确的操作方法，严格遵守其操作规程。（3）使用前仔细检查吻合器是否完好无损，有无缝钉缺失及部件遗漏，如有问题应更换完好的吻合器。（4）对吻合的器官要有适当的解剖准备，充分游离，达到可放置吻合器部件的基本要求，以免损伤或缝合周围器官组织。（5）吻合器使用完毕，撤出解剖部位后，应仔细检查被吻合的器官组织，有无遗漏、出血和不应有的损害，确定吻合效果满意。如不满意，应做适当处理。（6）对可能出现的吻合器故障和意外情况应有充分的估计，并对需采用的补救措施有充分准备。（7）选用吻合器时也应兼顾病人的经济情况。吻合器总体上费用较高，而我国各地区经济发展欠平衡，外科医生选用吻合器时应权衡利弊，在提高治疗效果的前提下，不要过度增加病人的经济负担。总之，手工针线缝合仍是外科医师必须掌握的最基本的操作技能,吻合器只是一种辅助手段。使用吻合器仍然应该遵循外科手术的基本原则，解剖清晰、切开准确、止血完善、缝合牢靠。外科医生应对吻合器的原理、结构、性能和最佳适应证非常熟悉，才能取得应用吻合器的最佳治疗效果。