时间：2022-08-08 05:27:11
【关键词】 风湿病；病因病机；中医药；房定亚
1 专症专药
对症用药，即根据症状特点用药。不管其病与证如何，只要症状特点与用药经验相符合，用之必有效。某些药或某方对某一症状有特殊疗效：如下肢肿，常用萆；颈项强，必用葛根；汗多，善用桑叶；失眠，常以百合、清半夏相伍；痹证疼痛，重用独活、清半夏；膝关节红肿热痛，用四神煎必验；膝以下水肿、足重无力、行动不便，用鸡鸣散常有良效。辨证用药从古方、偏方、验方、单方中选用尤多，有助于吸收古方、验方、偏方中一些暂时还不能被传统中医理论解释的药，以寻找某一病症的特殊疗法，同时也扩大了传统中药的应用范围。
2 结合现代生理、病理及中药药理用药
房定亚教授认为，临床不应拘泥于传统的中医理论，而应对现代医学的科研成果兼收并蓄。实践证明，将现代生理、病理及中药药理的研究成果与中医的辨病、辨证相结合，可以大大提高临床疗效。如四妙勇安汤是中医传统治疗脱疽等脉管炎性病变的良方，可清热解毒、活血止痛；而西医病理学研究表明，类风湿关节炎的病理特点为“自身免疫异常性血管炎”，均为血管炎性病变，故房定亚教授将四妙勇安汤用于类风湿关节炎的治疗，并在临床实践中取得了较好的疗效。对于其他风湿病，例如系统性红斑狼疮、干燥综合征、白塞病、系统性硬化病、皮肌炎等，因血管和结缔组织的慢性炎症为这些疾病共有的病理改变，故都可用四妙勇安汤加味治疗。又如痛风的治疗，西医学认为本病的形成系嘌呤代谢紊乱所致，高尿酸血症是痛风的重要生化基础，降低血尿酸是痛风治疗的关键。现代药理研究认为，土茯苓、萆、晚蚕砂可降尿酸；生薏苡仁、泽泻、车前子、茯苓、地龙可增加尿酸的排泄；泽兰、桃仁、当归、地龙可抑制尿酸的合成；山慈菇、百合含秋水仙碱，有较好的抗炎镇痛作用；威灵仙有溶解尿酸、增加尿酸排泄、抗痛风作用；石膏有镇静、解痉、利尿作用；桂枝有利尿、抗炎、免疫抑制作用；土茯苓有解毒、利尿及镇痛作用；黄柏、甘草有明显的抗炎作用。辨证选用这些药物治疗痛风性关节炎，有助于提高临床疗效。硬皮病是一种自身免疫性疾病，与免疫功能异常、微血管功能障碍、胶原增生有关。中药药理研究证实，丹参、红花、赤芍和茜草水提取物能够抑制系统性硬皮病成纤维细胞增殖，不同程度地抑制Ⅰ、Ⅲ型胶原mRNA的表达，具有一定的抗纤维化作用，均可用于硬皮病的治疗；百合和山慈菇含秋水仙碱，能抑制胶原形成；鹿茸、仙灵脾等补肾药多有提高体内皮质激素水平的作用；黄芪、生地、制首乌等药有免疫调节作用，均可辨证应用于硬皮病的治疗。
3 解痉止痛为痹证治痛大法之一
风湿性疾病以疼痛（关节、肌肉、软组织、神经等）为主要症状，各种原因所致的关节炎占重要组成部分。久痛，作为一个反复不已的临床症状，可造成机体损害和心理负担，对疼痛的治疗效果将直接影响着患者的治疗信心。
中医对痛症的认识和诊疗，有着悠久的历史。《素问・举痛论》认为，寒邪为致痛主因，以“血少”“气不通”、脉络“缩”“绌急”为病机特点。如“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，着于脉中则气不通，故卒然而痛”。“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩，缩则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止；因重中于寒，则痛久矣”。《素问・痹论篇》《灵枢・周痹篇》等篇对以肢节疼痛为特征的痹证作了较深入的研究。如《素问・痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《素问・举痛论》依病因的不同把其分为行痹、痛痹、着痹。《伤寒杂病论》对各种痛证的辨证论治较为详细，形成了理法方药兼备的证治体系。其中有多条汤证与痛有关，如乌头汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤、黄芪桂枝五物汤等。而后世言痛，多主“不通则痛”之说。如清・王清任注重瘀血内滞而不通，治方偏于活血祛瘀。
痛是风湿病中非常重要的症状。中医认为，痛是由不通产生的。导致痛证的原因很多，诸如外感六淫、内伤七情、痰饮、瘀血、虫扰、食积、外伤等因素，均可使脏腑经络功能失调、气血运行不畅，从而产生全身或局部的各种痛证。其病机可概括为：脉络缩、血脉凝涩、气血不畅、阴阳失调、升降失常。而理气止痛、活血化瘀、温里止痛、清热止痛、祛湿止痛、祛痰逐饮、消导泻下、驱虫止痛、平肝止痛、补虚止痛、解表止痛均为常用的中医止痛方法。
对于痹证的疼痛，房定亚教授有着自己独特的看法与认识。他认为，疼痛是一种神经损伤的反应，炎性因子损伤或刺激神经产生疼痛。神经损伤痛多表现为痉挛性痛或抽搐性痛，如强直性脊柱炎属于筋痉挛性痛，脊柱关节病属于肌肉神经痉挛性痛，类风湿、痛风之痛则属于神经冲动性痛，运动过量或缺钙是横纹肌抽痛，肠痉挛是平滑肌痉挛痛，胆、肾石证是脏器痉挛痛等。疼痛进一步加重了痉挛，故痉挛在疼痛中较广泛地存在。这种疼痛是剧烈痛、牵引痛、震动痛，而且常使患者处于局限。其症状表现为掣痛、引痛、闪痛、振动痛、咳嗽引痛、抽痛、冲动痛等。根据痛证的病机，除不通之外还有痉挛作痛。《素问・举痛论》有“筋脉绌急则痛”之说，筋脉受到某种刺激或本身失于濡养，筋失其柔，发生屈曲缩、拘急痉挛，从而影响到气血运行引发疼痛。这里的筋脉，从现代观念来看，包括肌肉、肌腱、关节滑膜等诸多组织结构，其病变皆归于现代医学风湿病的范畴。
基于筋挛致痛的理念，房定亚教授常用解痉止痛法治疗与痛有关的风湿性疾病。例如强直性脊柱炎，其症状的特点为脊柱强直、被动、活动痛、打喷嚏及咳嗽震痛，其痛在肌腱末端，为韧带、肌肉僵硬性痛，稍有振动即疼痛难忍，属于痉挛性痛，从多方面阻断筋脉肌肉痉挛的恶性循环，减轻炎症，消除疼痛，改善血液循环，改善韧带、肌腱等软组织的营养代谢，加速局部炎症物质的清除，是治疗本病的关键环节。只要能缓解痉挛、舒缓张力，痛可自消。根据这一认识，结合芍药甘草汤可以缓急止痛、葛根汤治项背强直或“刚痉”角弓反张，此二方均具解痉止痛之功，以此二方为基础组成治疗强直性脊柱炎的专方“解痉舒督汤”。其中芍药甘草汤和葛根、威灵仙、蜈蚣舒督解痉，是治疗痉挛疼痛的理想药物；山慈菇、乌梢蛇调节免疫、抗炎症损伤。以此方治疗急性期强直性脊柱炎，一般药进10剂急性症状便可缓解，之后再根据患者体质情况，加补肾药以巩固疗效。多年来，房定亚教授用解痉舒督汤治疗众多强直性脊柱炎患者，均取得了显著疗效。再如腰椎管狭窄症是指腰椎管内神经根管、侧隐窝或椎间孔因骨性或纤维性增生、移位，导致一个或多个平面管腔狭窄，压迫马尾、神经根或血管而产生临床症状的综合征。腰椎管狭窄症属于祖国医学“筋痹”“腰腿痛”等范畴。多见于中老年患者，以腰腿疼痛、麻木为主，究其本质多属肝肾精血亏损，筋骨失养，加之外力因素（如强力举重、久行站立、扭伤等），或外感邪气而导致筋骨失养、血瘀气滞、邪痹经络而引起疼痛麻木，发为筋痹。其病位在筋、骨，与肝、肾密切相关。其发病机理，从现代医学而言，除关节突增生、椎板肥厚、韧带钙化所致骨性狭窄外，大多伴有软组织增生、肥厚、充血、水肿及粘连等无菌性炎症反应。另外，椎管狭窄导致马尾神经受压，毛细血管通血不畅，静脉回流障碍，组织水肿，处于慢性炎症状态的马尾神经和蛛网膜上神经末梢出现感觉过敏，轻微的刺激即可放大为严重的痛胀与不适。从现代医学的发病机理看，周围神经的机械性压迫不会引起疼痛，只会产生感觉异常，一旦有神经根炎症肿胀而受压，就可引起静脉丛瘀血、缺氧及水肿等一系列改变，其痛觉实质上是坐骨神经的缺血性疼痛。从中医病机分析，血瘀气滞、邪痹经络同样可引起局部筋脉肌肉的痉挛，故治疗以活血之品为主以驱除实邪，并加用缓急止痉之品，常以血府逐瘀汤合芍药甘草汤方加减治疗，加用全蝎、蜈蚣、葛根、威灵仙等解痉熄风通络之品，以血府逐瘀汤活血化瘀，白芍、甘草酸甘化阴，缓解经络之挛急。诸药相合，共奏活血化瘀、熄风通络、解痉止痛之功，达到治愈或缓解本症的目的。
目前，解痉止痛并未作为中医治痛的大法提出，但是在一些方药上早已有所体现，如芍药甘草汤缓急止痛，玉真散解痉止痛，均为解痉止痛法的体现。基于筋脉拘挛作痛在痹证疼痛中的重要性，房定亚教授提出，解痉止痛应作为治疗痹证的大法，并在其临床实践中广泛地使用。其常用的解痉止痛方有芍药甘草汤、葛根汤、牵正散、玉真散等；单味药有白芍、葛根、威灵仙、蜈蚣、僵蚕、乌梢蛇、蝉衣、全蝎、石苇、麻黄、洋金花、桂枝、薏仁、天南星、半夏、防风、羌活、白芷、五灵脂等。这些药物对不同的组织、器官、部位有不同的解痉止痛作用，可依据不同特点来选择方药，实施解痉止痛治疗。
4 倡活血化瘀治出血性疾病
房定亚教授提倡出血者（包括外科手术后、脑出血、经期血瘀、妇女产后等）用活血化瘀药。因为出血本身就启动了机体的凝血机制，有瘀血表现，疼痛不可名状。同时，体内出血又往往带来许多继发病，如脑出血形成血肿，压迫脑实质（脑出血者活血有利于血肿的吸收）；血出在肝内，血肿必然压迫肝实质，导致实质脏器供血不好，细胞坏死；血出在空腔或其他组织上，出血的周围组织也会受到供血的影响。因此，在治出血病的同时要考虑瘀血，所以中医在治血证中，活血与止血药并举，与自然的生理功能相适应。治出血症时以止血为主，治瘀血时以活血为主。给止血药、活血化瘀药孰轻孰重，要根据出血时间长短、出血量大小、年龄大小、体质强弱来断定。出血时间长、成年体壮者用活血化瘀药要重，与此相反则轻。另外，尽量选择一些既有活血化瘀又有止血功能的双向药物，例如大黄、三七等药活中有止、止中有活，用药虽少功能却全面。房定亚教授常用方有血府逐瘀汤、复元活血汤、桂枝茯苓丸、活络效灵丹、大黄?虫丸等。房定亚教授指出，“血府逐瘀汤”为全身性活血药，“府”即“血管”，亦有人认为是“胸中血瘀”。房定亚教授常用该方治疗脑血管病、心血管病、骨关节炎早期疼痛，该方既通血脉又解毒，滋阴通络、理气。临床常加黄芪、水蛭。复元活血汤常用治跌打损伤。桂枝茯苓丸常用于妇科肿瘤、卵巢囊肿、妇科炎症、月经病等。活络效灵丹常用治痛经、宫外孕。宫外孕临床常以出血为表现，伴消瘦、食欲差、两目黯黑、肌肤甲错、全身皮肤各方面营养不好（因血脉不畅而致营养不良，血痹导致虚劳）。1986年6月，房定亚教授曾诊治一男性患者，51岁。主诉：因车祸全身多处骨折，住院治疗一月余，出院后全身不适，忽寒忽热，活动掣痛，动弹不得，心烦失眠，食而无味，怅然不知所措；脉细数，舌苔少，舌少津不润。遂给血府逐瘀汤加减（柴胡10 g、枳壳10 g、生地15 g、桃仁10 g、当归10 g、赤芍15 g、川芎10 g、红花10 g、川牛膝15 g、穿山甲10 g、桔梗8 g、生大黄6 g），6剂，水煎服。二次复诊，患者面带笑容主诉，服药3剂后，全身如释重负，舒舒服服睡了3天，再服3剂，上述症状消失。1996年秋，房定亚教授诊治一男性患者，16岁，因脑外伤颅内血肿住院治疗，头痛不敢呼吸，微风一过痛不可忍，经CT扫描提示颅骨凹陷，脑内血肿，需要钻孔吸血。家长慑于外科治疗，求中医救治。房定亚教授得知其出血量
房定亚教授还特别强调，切不可因出血致瘀，再止血，这是错上加错，此乃大谬也。这种警告并非无病，因为不少医者一听说出血或外伤，不问新旧便止血，似乎止血有功、活血有过，岂不知出血之后血已止，止血有过，活血有功，特此谆谆告诫。（续完）