术前选择性预置双J管在妇科复杂手术中的应用探讨

伴随着手术技术的提高，在盆腔手术中，特别是复杂、困难的手术，损伤输尿管的情况并不罕见，给患者带来了生理及心理的一系列痛苦，国内外已有多篇文献报道。如何解决输尿管梗阻、防范输尿管损伤已引起妇科医师的广泛关注。近年来，伴随输尿管支架在临床应用的推广，我们在复杂妇科手术前预置双J管，取得了较好的效果，现报道如下：

1.临床资料

1.1 对象：2009年6月-2011年8月在我院妇科进行手术治疗患者共39例。其中盆腔手术1次28例，2次9例，3次2例，患者32～68岁，平均47岁。术前均行肝肾功能检查，盆、腹腔CT或彩超检查，发现单侧肾盂积水6例，双侧肾盂积水2例。所患疾病及手术方式，（见表1）。

局部晚期宫颈癌 17 广泛性全子宫双附件切除术+盆腔淋巴清扫术

宫颈残端癌 2 残端宫颈+双附件切除术+盆腔淋巴清扫术

≥IIb期卵巢癌 8 肿瘤细胞减灭术

卵巢癌复发 3 卵巢癌二探术（肿瘤细胞减灭术）

巨大阔韧带肌瘤 2 肌瘤剔除术或全子宫切除术

巨大子宫肌瘤 3 全子宫切除术

卵巢子宫内膜异位

症(≥2次手术史) 1 单侧附件切除术+子宫全切除术

1 一侧附件切除术，一侧卵巢囊肿剔除术

1 双侧囊肿剔除术

1 一侧附件切除术，对侧卵巢囊肿剔除术+子宫次全切除术，就是这二行，你查看原文就知道了

1.2 置管方法：患者麻醉成功后取膀胱截石位，会消毒、铺巾，膀胱镜下行输尿管置管，上端至肾盂，下端于膀胱内，根据病变部位及预定手术范围决定单侧或双侧插入F6号或F7号的双J管，用顶推管缓慢推入双J管至肾盂，位置合适后顶住双J管尾部，抽出导丝，退出膀胱镜，膀胱内留置气囊导尿管。改平卧位，经腹常规行预行手术。术中采取以下措施以预防输尿管损伤：尽量在直视下暴露输尿管，并以输尿管支架管为标志，以触摸方式明确输尿管位置，分离输尿管。病变组织切除后，再次检查是否存在输尿管损伤。

2.结果

2.1 插管情况及术中情况：39例患者共放置双J管72根，其中双侧33例，单侧6例；根据输尿管形态及蠕动，直视下可辨认出输尿管11例，根据对输尿管支架管触摸，可确认输尿管位置28例，发现病变导致输尿管移位6例；病变紧贴并压迫输尿管8例；肿瘤患者中26例行肿瘤根治术或满意的细胞减灭术，手术达到了预期的效果。所有患者无1例输尿管损伤。

2.2 术后情况：所有患者术后均有血尿产生，多在3-5天消失。良性肿瘤患者术后留置导尿管1-3天；恶性肿瘤患者术后留置导尿管7-14天，切口拆线后带双J管接受化疗。术后所有患者行B超及腹部平片了解双J管情况及肾积水缓解情况，复查肾功能检查以了解肾功能改善情况。39例患者中有4例患者出现腰痛，2例出现膀胱刺激症状，半个月后自行缓解，其中1例复查腹部平片发现肾盂内导管卷曲出现持续腰痛，予提前拔管后腰痛缓解至消失，其余患者术后1-2个月后拔管。所有患者均无输尿管瘘产生，肾积水者缓解，肾功能恢复正常。

3.讨论

女性生殖器与泌尿系解剖关系紧密，盆腔复杂手术是造成输尿管损伤的常见原因［1］，且输尿管解剖特殊［2］，在盆腔部分腹膜后走行，不易在直视下显露，以及盆腔慢性炎症、粘连、出血、肿瘤浸润、放疗后组织水肿充血、盆腔解剖变异或手术操作不慎等原因均可造成输尿管损伤，国内外已有多篇文献报道［3-5］。输尿管损伤是一种严重的并发症，如处理不当，会致尿外渗、盆腔感染、输尿管梗阻，甚至肾功能损害［6-7］，早期缺乏典型表现，而且部分病例的临床表现呈延迟发生，使早期诊断较为困难，多数病例延误诊断，导致医疗纠纷发生。因此，采取有效措施对盆腔手术所致的输尿管损伤进行预防和早期诊断、治疗是避免和减轻其严重后果的重要前提，是妇科医师必须面对的问题。

正常输尿管下段固定在宫颈附近，大约90%医源性输尿管损伤发生于此，双侧损伤占5%-10%，损伤概率与手术复杂性及医生经验有关。输尿管损伤主要原因有：①数次手术或炎症造成的组织粘连，本组11例有盆腔手术史，经输尿管插管后均见输尿管解剖位置异常，或输尿管周围组织粘连。②肿瘤挤压推移输尿管导致解剖位置异常，本组巨大肌瘤5例，经输尿管插管后见部分输尿管紧贴肌瘤表面及基地部，走形完全改变。③肿瘤广泛浸润致盆腔结构异常，本组宫颈癌及卵巢癌患者30例，盆腔内均有不同程度的肿瘤浸润粘连。另外，肥胖、手术术野深、盲目结扎止血以及术者解剖位置不熟悉等也可造成输尿管损伤。

双J管内引流术是泌尿外科在上尿路手术中经常使用的术式，双J管具有内支架和内引流的双重作用，可有效解除上尿路梗阻，保护患肾功能，同时可替代肾造瘘的作用，减少术后感染、漏尿的发生。在术前行输尿管插管，术中以此作为辨认输尿管的标志，对输尿管存在移位及无法直视情况下的准确操作尤为有利，大大降低了操作的盲目性，对预防输尿管损伤有较好的指示作用，有利于肿瘤患者手术的达标。此方法在保护输尿管的同时，缩短了整体手术时间，减少了术中出血，有利于术后恢复，且不增加患者的治疗费用。

双“J”管在术后可引起尿路刺激症状、腰痛及血尿等并发症，这与双“J”管留置时间长，输尿管的蠕动减弱或消失，输尿管开口的抗返流机制也随之消失等有关。因此，有选择性应用双J管是有必要的，在预计盆腔手术复杂、肿物较大或既往有盆腔手术或放疗史者中术前预置输尿管支架不失为一个很好的方法。

参考文献

［1］ 李学彪，邵雪梅，杨桦.医源性输尿管损伤18例分析［J］.华北国防医药，2008，20(4)：55-56.

［2］ 彭裕文.局部解剖学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2001：161.

［3］ 彭萍，沈铿，郎景和，等.妇科手术泌尿系统损伤42例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2002，37：295-597.

［4］ 李隆玉，李诚信，邓克华.广泛性子宫切除4例输尿管损伤的探讨［J］.实用临床医学，2000，1：10.

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［6］ 张沛泳，曹用立，秦允清，等.医源性输尿管损伤32例分析［J］.临床误诊误治，2009，22(11)：78-79.

［7］ 何长海，刘波，李步堂，等.救治医源性输尿管损伤26例报告［J］.临床误诊误治，2009，22(8)：31-32.