45例中心静脉双腔导管血栓形成尿激酶溶栓治疗的体会

[摘要] 目的：探讨中心静脉双腔导管血栓形成治疗的有效办法。方法：45例肾功能衰竭留置中心静脉双腔导管的患者，经确定采用中心静脉导管栓塞后，先用尿激酶10万U＋生理盐水10 ml配成浓度为1万U/ml尿激酶溶液，予以1 ml注射器于血栓形成侧导管内缓慢注射尿激酶溶液1.0 ml，10 min后再注射尿激酶溶液0.3~0.5 ml，再过10 min注射尿激酶溶液0.3~0.5 ml，保留10 min 后用10 ml注射器抽吸导管，导管通畅即接生理盐水点滴数分钟，若血透导管不通可重复上述步骤。结果：45例采用此法治疗的患者中，43例导管再通，2例因导管栓塞时间大于3 d，溶栓治疗失败，改其他部位重新置管。结论：早期应用此法溶栓治疗导管再通率高，减少患者再次置管的痛苦及经济负担。

[关键词] 尿激酶；血液透析；双腔导管；溶栓治疗

[中图分类号] R692.5[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2011）07（c）-132-02

The thrombolytic therapy of Urokinase in 45 patients with central venous double-lumen catheter thrombosis

PENG Weiping, HUANG Dengpeng, WANG Shaojun, WANG Mingxing, ZHONG Guanbao

Depatrment of Internal Medicine, the People's Hospital of Lianzhou City, Guangdong Province, Lianzhou 513400, China

[Abstract] Objective: To investigate the effective method of the double-lumen central venous catheter thrombosis. Methods: 45 cases of renal failure, indwelling central venous double-lumen catheter in patients with central venous catheter thrombosis was established, the first with Urokinase 100 000 U+saline 10 ml dubbed concentration 10 000 U/ml Urokinase solution to 1 ml syringe in thrombosis slow side of intraductal injection of Urokinase solution 1.0 ml, 10 min after the injection of Urokinase solution of 0.3~0.5 ml, another 10 min injection of Urokinase solution 0.3~0.5 ml, after 10 min with 10 ml syringe to retain suction catheter, immediately following saline drip a few minutes, if the dialysis catheter barrier can repeat these steps. Results: 45 cases of patients treated with this method in 43 cases of ductal patency, catheter embolization in 2 cases because of time greater than 3 days, thrombolytic treatment failure, changed other parts of the re-tube. Conclusion: The early treatment of catheter method has been applied thrombolytic recanalization rate and reduce the suffering of patients with re-catheterization and economic burden.

[Key words] Urokinase; Hemodialysis; Double-lumen catheter; Thrombolytic therapy

血液透析是肾功能衰竭患者主要的肾脏替代治疗方法之一，而中心静脉插管已成为透析患者的主要通路选择[1]。稳定有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提，是维持性血液透析患者的生命线。血管通路的堵塞是严重影响其使用寿命的重要并发症之一，而这些堵塞绝大部分是由于局部血栓形成引起的，其治疗包括重新插管、介入治疗、重新手术治疗等，虽然成功率较高，但存在操作复杂、创伤较大及费用昂贵等缺点。临床上笔者应用尿激酶对导管血栓形成溶栓治疗，取得较好的治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月～2010年6月在我院血透室透析且血透双腔导管血栓形成的患者，其中，男30例，女15例；年龄25～78岁，平均45岁；慢性肾功能衰竭43例，急性肾功能衰竭2例；原发病分别为慢性肾炎25例，糖尿病肾病5例，梗阻性肾病5例，高血压肾病4例，狼疮性肾病3例，中毒2例，痛风性肾病1例。置管方式：该组病例中右颈内静脉置管37例，左颈内静脉置管5例，右股静脉置管2例，左股静脉置管1例。发生血透导管堵塞情况：＜24 h 28例，25～48 h 11例，49～72 h 4例，＞72 h 2例。

1.2 治疗方法

入选病例进入血透室后经检查确定为血透导管堵塞，并排除有活动性出血或明显出血倾向，肝功能明显异常或严重高血压患者。向患者及家属讲明溶栓的必要性及相关的风险后，患者及家属签字同意后即开始溶栓治疗，按以下步骤进行：①用尿激酶10万U＋生理盐水10 ml配成浓度为1万U/ml尿激酶溶液；②以10 ml注射器尽量吸出血透导管内的肝素；③予以1 ml注射器于血栓形成侧导管内缓慢注射尿激酶溶液1.0 ml，10 min后注射尿激酶溶液0.3~0.5 ml，再过10 min注射尿激酶溶液0.3~0.5 ml，保留10 min 后以10 ml注射器抽吸导管，导管通畅即接生理盐水点滴数分钟；④若血透导管不通可重复上述步骤。治疗前、后注意监测患者凝血功能及血压、心率、呼吸、意识等生命体征，治疗中推注尿激酶溶液时一定要轻缓，阻力大时务必不要硬推，注射器抽吸出来的血液不能再推回血管。

2 结果

本组45例患者中经溶栓治疗后43例血透导管再通，再通成功率达95.6%，2例因血透导管栓塞时间较长（＞72 h），经溶栓治疗后失败改为其他部位重新置管。

3 讨论

随着血液净化技术的发展，多种血液净化模式不断出现，尤其是血浆置换、血液灌流、血脂净化、免疫吸附、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等技术在多学科中的广泛应用，使血液净化成为一种跨学科的综合治疗技术，上述治疗模式均需要建立安全、有效的血管通路，即中心静脉双腔导管。但由于上述治疗后因封管方法不正确或因各种原因没有对导管定期封管或导管使用时间较长等原因，患者容易出现静脉导管血栓形成，其形成包括两种情况：导管腔内血栓形成，部分或完全堵塞导管；导管周围形成纤维鞘。后者主要见于较长时间留置导管的患者，其主要表现是透析时引血困难，但回血通畅。其最终结果是导管功能不良甚至功能丧失，Hilleman等[2]认为，导管功能不良是深静脉留置管最主要的并发症，也是影响患者生存率的重要原因之一。所以，针对此种情况，需要一种安全有效的治疗方法以保证稳定的血管通路。

尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原激活剂，能特异裂解血浆中纤溶酶原第560位精氨酸与第561位缬氨酸间的肽腱，从而激活纤溶酶原，使之转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解，同时入血后易被α-巨球蛋白抑制活性，不易引起全身性出血[3]；已成功应用于急性心肌梗死、肢体周围动静脉血栓[4-5]。有学者在研究尿激酶对大鼠微血栓的作用过程中发现尿激酶溶栓率达到92.3%，D-二聚体阳性率为83.3%，明显高于对照组；血浆纤维蛋白原值、纤溶酶原激活物掏抑制剂活性变化与对照组差异不大，故认为尿激酶能效溶解微小血栓，对全身纤溶活性无明显影响，具有选择性溶解血栓的特性[6]。基于尿激酶上述特点，临床上笔者对中心静脉双腔导管血栓形成的患者予以溶栓治疗，有效率达95.6%。因尿激酶溶栓治疗最常见的并发症为局部出血，但也有可能出现因栓子脱落导致肺栓塞、脑栓塞、周围动脉栓塞及严重出血等。本研究在所有选择病例入组前行肝、肾功能、凝血功能及血压的监测，有活动性出血或明显出血倾向，肝功能明显异常或严重高血压患者不在入选之列。因本研究使用尿激酶剂量较急性心肌梗死、肢体周围动静脉血栓、脑血栓形成等溶栓治疗的尿激酶剂量少，无一例出现大出血、肺栓塞、脑栓塞等严重并发症。

因此，笔者认为，对血透双腔导管血栓形成的溶栓治疗具有操作简单、创伤小、溶栓成功率高且并发症相对较少的特点，在无活动性出血或明显出血倾向，肝功能明显异常或严重高血压的情况下可首选尿激酶溶栓治疗，可减轻患者再次置管的痛苦及患者的医疗费用，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]王玉柱.血液透析血管通路进展[J].中国血液净化,2003,2(8):407-410.

[2]Hilleman DE, Dunlay RW, Packard KA. Releplase for dysfunctional hemodialysis catheter [J]. Pharmacotherapy,2003,23(2):137-141.

[3]章淑华,饶淑珍,饶旺福.体外血块溶解实验对钻颅抽血溶解血块选药的临床意义[J].中西医结合心脑血管病杂,2003,1(4):201-202.

[4]林劲,吴明,李新明,等.尿激酶治疗下肢深静脉血栓的临床观察[J].中国基层医药,2003,10(3):225-226.

[5]乔林生.下肢深静脉血栓形成的临床治疗体会[J].中国当代医药,2009, 16(24):160-161.

[6]陶宏炜,郭恩覃.尿激酶原选择性溶解血栓的实验研究[J].中华整形外科杂志,2000,16(2):96.

（收稿日期：2011-03-03）