子痫前期\子痫的诊治策略

子痫前期是妊娠期特有的疾病，是指妊娠20周后首次出现高血压、蛋白尿，常伴有水肿与高尿酸血症。子痫前期可导致不同程度的靶器官(肾脏、肝脏、脑、心脏、肺)损害。约30%的患者因胎盘功能不全而导致胎儿宫内发育迟缓或死胎。初次妊娠妇女患子痫前期的风险为多产妇的2倍。流行病学调查发现，发生子痫前期高危因素包括慢性高血压、慢性肾病、肥胖、糖尿病、多胎妊娠、葡萄胎、血栓形成倾向(抗磷脂综合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏)。

一旦子痫前期患者出现抽搐即可诊断为子痫。抽搐可出现于分娩前、分娩期、产褥期或产后(48小时～1个月)，甚至可见于无子痫前期的妇女。

子痫前期的发病机制

子痫前期的发病机制尚未完全明确，一般认为滋养细胞浸润不足而致子宫螺旋动脉重构障碍是子痫前期的致病因素。正常妊娠时滋养细胞沿螺旋动脉逆行浸润逐渐取代血管内皮细胞，血管平滑肌弹性层被纤维样物质所取代，使血管腔扩大且血流量增加以更好的营养胎儿，这一过程称血管重构。子痫前期时滋养细胞浸润仅达蜕膜少数血管，子宫螺旋动脉重构不全，因而胎盘血流灌注减少，从而引发一系列症状。病理学研究发现，子痫前期患者的胎盘动脉僵硬狭窄且有多处梗死。遗传因素、可溶性血管内皮生成因子受体1(sFlt-1)、可溶性内皮因子(sEng)、儿茶酚邻位甲基转移酶(COMT)及2-甲氧雌二醇均可能参与子痫前期的发病机制。但尚无某种单一机制可以能够完全解释子痫前期的所有临床表现和病理变化。

子痫前期、子痫的病理变化

心肺系统 子痫前期患者常存在血容量减少，血液浓缩，且与疾病严重程度相关。右心导管检查显示，重度子痫前期及子痫患者常伴左室高动力状态、系统血管阻力增高、肺毛细血管楔压正常或升高、中心静脉压降低。慢性高血压并发子痫前期的孕妇血管阻力及左室充盈压升高，左室心搏指数增加。

子痫前期患者可发生急性临件，如肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、心肌梗死、呼吸心跳骤停。

肺水肿 肺水肿是子痫前期最常见的并发症。根据Starling方程，机体胶体渗透压降低，液体静水压升高，毛细血管通透性增加，血管内液进入肺间质，而引发肺水肿。其高危因素包括高龄、多产妇、慢性高血压病史。及时的诊断及治疗对降低肺水肿发病率及死亡率极为重要。一旦出现肺水肿应予以利尿、吸氧、吗啡等治疗，同时限制食盐及液体入量，并应用血管扩张药降低心脏后负荷。

急性心肌梗死 子痫前期患者的急性心肌梗死发病率＜1%。Hannaford等人发现有子痫前期病史的妇女今后发生心肌梗死风险显著升高。早期研究还显示子痫前期患者肌钙蛋白I水平升高，但其他研究并未能重复证实上述结论，因此，尚不清楚早期肌钙蛋白水平升高是否由未诊断的心脏缺血事件所致。

ARDS ARDS以低氧血症及肺毛细血管通透性增加为特征，死亡率高达25%～50%。子痫前期并发HELLP综合征或肺水肿可进展为ARDS。由于ARDS发病率较低，因此目前治疗经验有限。治疗原则同一般人群，呼吸支持是主要治疗手段。

肾脏 子痫前期患者的肾小球滤过率和肾血流量降低，血尿素氮及肌酐水平一般保持在正常范围，在妊娠晚期滤过分数较正常孕妇下降。尿常规可见白细胞、红细胞、细胞管型，蛋白尿严重的患者可见透明管型。肾小球损伤可导致严重非选择性蛋白尿，是子痫前期的重要特征。子痫前期患者尿酸清除率下降，下降程度与蛋白尿、肾脏病理改变、胎儿预后严重程度相关。

中枢神经系统 子痫前期患者中枢神经系统的常见并发症包括脑出血、脑水肿、脑微血管血栓、脑血管痉挛等，可发生于抽搐发作时，常伴头痛、视力模糊、视野盲点、皮质性盲等症状。抽搐常表现为癫痫大发作，孕龄＜32周出现抽搐提示预后不良。抽搐的发作与血压及蛋白尿严重程度没有相关性，无法预测抽搐发生的风险。目前子痫整体发病率呈下降趋势，而晚期产后子痫发病率有所增加。由于抽搐症状可见于多种疾病，因此，及时正确的诊断对于子痫的治疗至关重要，在评估出现抽搐症状的生育年龄妇女时要特别注意患者的分娩史。

肝脏及凝血系统 子痫前期患者凝血系统处于激活状态，轻者仅为轻度血小板减少，重者发生危及生命的HELLP综合征。HELLP是妊娠高血压的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，发病率占所有妊娠的0.12%～0.16%。子痫前期肝损伤病理变化包括：①纤维蛋白沿窦状隙沉积，偶可见于汇管区毛细血管、肝小动脉和门静脉周围；②末梢小血管和汇管区出血；③缺血后肝细胞坏死。严重病例可见肝被膜下局部或大量出血，甚至被膜破裂危及母儿生命。

子痫前期和子痫的降压治疗

血压目标值 降压治疗的目的在于延长孕龄，努力保证胎儿成熟。目前关于妊娠高血压的降压治疗目标值尚无一致意见。相对于一般高血压患者而言，妊娠期患者启动药物治疗的血压界值要更高。宽松降压策略有助于延长孕龄，但可增加新生儿呼吸窘迫综合征、孕妇严重高血压及产前住院的发生率。迄今尚无确凿研究证实降压治疗可改善轻度子痫前期患者预后。一项应用拉贝洛尔治疗轻度高血压或子痫前期的研究显示，降压治疗不能改善患者预后，反而增加早产风险。

与舒张压相比，妊娠高血压患者的收缩压水平对预后影响更大。一项对28例发生脑血管事件的重度子痫前期患者进行回顾性研究显示，收缩压＞160 mm Hg的患者占＞90%，而舒张压＞110 mm Hg者仅为12.5%。一般建议，当收缩压＞160 mm Hg或舒张压＞110 mm Hg时应启动降压药物治疗，使血压维持在140～155/90～105 mm Hg的范围。

严重高血压可显著增加脑出血发生率，需要积极控制。重度子痫前期患者血压急剧升高时，可静脉应用拉贝洛尔及肼屈嗪。对于距预产期时间较长的重度子痫前期患者可采取期待疗法，并口服拉贝洛尔或硝苯地平控制血压。

硫酸镁的应用 硫酸镁迄今仍为治疗子痫前期、子痫的首选解痉药物，在国内外普遍应用。现已证实硫酸镁在预防抽搐发作及再发，降低孕妇死亡率方面优于镇静药物(如苯妥英钠或地西泮)，还可降低胎盘早剥的发生率。但轻度子痫前期患者抽搐发生率较低，是否可因预防性应用硫酸镁而获益尚存在争议。一项大型回顾性研究显示，为子痫前期患者预防性应用硫酸镁可降低子痫风险，但这一结论尚需随机化对照试验论证。

影响子痫前期远期预后的因素

心血管疾病 许多流行病学调查显示，有子痫前期病史的妇女具有较高的心脑血管风险，子痫前期患者发生高血压及缺血性心脑血管疾病的风险分别增加4倍及2倍。

子痫前期患者，特别是并发HELLP综合征者再次妊娠时发生高血压相关不良事件的危险性显著增加。一项荟萃分析发现，有子痫前期病史的妇女发展为高血压的相对风险为3.7，而无蛋白尿的妊娠期高血压妇女为3.39；有子痫前期病史者发生缺血性心脏病的风险增加1倍。不论初次妊娠或多次妊娠，子痫前期均为远期心血管事件的高危因素。子痫前期的严重程度也是影响预后的重要因素。与轻度子痫前期相比，血压＞160/110 mm Hg伴蛋白尿者未来罹患缺血性心脏病的相对风险为3.65。有关子痫前期与卒中的研究显示，子痫前期妇女未来发生致死性卒中的风险高于非致死性卒中，而对于孕龄＜37周患高血压的妇女致死性与非致死性卒中风险均增高。

而且，越来越多的研究显示子痫前期病史与发生肾脏疾病和高血压密切相关。因此，有子痫前期病史的妇女死亡风险较高，其中心脑血管事件是主要死因。研究显示，有子痫前期病史的患者心血管死亡风险增加8.1倍，脑血管死亡风险增加3.59倍。上述死亡风险多发生于20年以后。

发病时间 子痫前期开始发病的时期对预后影响显著，在37周孕龄之前发病者发生缺血性心脏病的几率较血压正常孕妇高8倍。早发(孕龄＜24周)子痫前期与迟发(孕龄＞24周后)子痫前期患者的预后显著不同。早发子痫前期患者发生慢性高血压和微量白蛋白尿的风险增加，两者在胰岛素抵抗、代谢综合征发病率上无明显差异。上述结果提示早发与迟发子痫前期发病机制可能不同。