后腹腔镜肾囊肿去顶术26例分析

【摘要】 目的 探讨后腹腔镜肾囊肿去顶术的适应证、疗效及手术要点。方法 回顾并总结26例后腹腔镜肾囊肿去顶术,男19例，女7例，年龄32~66岁，平均48岁。囊肿直径5．0~8．5 cm。结果 26例手术均获成功,手术时间30~100 min,平均46 min,术中出血量20~80 ml,平均35 ml,术后住院3~6 d,随访1~12个月,24例未见囊肿复发。结论 后腹腔镜肾囊肿去顶术具有疗效确切、微创、恢复快等特点,可作为肾囊肿外科治疗的首选术式，值得临床的推广应用。

【关键词】腹腔镜;肾囊肿; 去顶术

自2005年1月至2007年12月我院采用后腹腔镜肾囊肿去顶术治疗肾囊肿26例,效果满意,现报告如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组26例,男19例,女7例。年龄32~66 岁,平均48岁。血压118~195/75~106 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa),平均152/87 mm Hg。肾囊肿位于左侧17例,右侧9例;上极9例,中部6例(其中2例靠近肾盂),下极11例;囊肿最小4．5 cm×5．0 cm,最大6．6 cm×8．5 cm,平均6．8 cm×5．5 cm,腰部不适或胀痛19例,体检发现4例，高血压2例,血尿1例。患者选择标准：肾囊肿直径≥5 cm,伴有疼痛、血尿、感染、肾盂或肾盏受压、高血压。病程1个月~7年。全部患者均行B超、IVP、CT等检查确诊,并证实囊肿与肾引流系统不相通。术后3~6个月行B超复查。

1．2 手术方法

气管插管全身麻醉，健侧卧位,腋后线肋缘下一横指处作2 cm切口，钝性分开肌层及筋膜,食指伸入向前推开腹膜，分离出肾周腔隙,置入自制的水囊,注入生理盐水400 ml,维持2~4 min,建立腹膜后工作间隙。手指引导下,分别在腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上2．0 cm 分别刺入0．5、1．0 cm Trocar,紧密缝合切口以免漏气,充入CO2,压力设置为1．8 kPa,置入电钩和分离钳，游离腹膜后脂肪，在直视下观察到腰大肌线、腹膜线,打开Gerotas 筋膜，根据B超及CT 结果于肾脏相应部位寻找到囊肿。腹腔镜下见囊肿壁菲薄，呈蓝色。尽量游离囊肿，在囊肿中心部用电钩切开囊壁,吸净囊液,距离肾实质0．5 cm 处用电钩切除囊壁，创缘电凝止血。仔细检查囊壁内是否有新生物及囊肿是否与肾脏集合系统相通，将切除的囊壁取出并送病理检查，降低压力，观察是否有活动性出血，排尽腹膜后间隙内CO2，创面留置负压引流橡皮管1根，经穿刺孔引出，可吸收线皮下缝合切口。

2 结果

本组26例手术全部获得成功。手术时间30~100 min,平均46 min,术中出血量20~80 ml,平均35 ml,术后24 h 肠功能恢复,疼痛较轻,仅有3例给于止痛治疗。术后24~48 h拔除引流管，24~48 h 下床活动并进食。应用抗生素3~5 d,无一例发生并发症。所有病理报告均为良性病变,术后住院3~6 d,平均4．5 d。随访1~12个月,经B 超检查,23例

未见囊肿复发,3例失访，2例高血压1例术后1个月血压恢复正常,1例术后半年血压140~160/92~100 mm Hg。

3 讨论

肾囊肿是临床常见的良性疾病,诊断并不困难,通常B超可以确诊,进一步行IVP检查可以了解囊肿对肾实质或对集合系统的压迫,对肾功能的影响程度,以及肾囊肿是否与集合系统相通。CT检查可以确诊肾囊肿并了解囊肿的大小、位置、是否与肾盂相通、是否并发肿瘤出血感染、囊壁钙化等，对指导后腹腔镜肾囊肿去顶术至关重要。CT对肾囊肿的定位较精确，增强片可明确有无与肾盂交通的情况，还可明确囊肿和肾脏的关系，如发现囊肿没有突出于肾脏表面，术中寻找囊肿往往十分困难，此类患者应避免行后腹腔镜手术[1]。

肾囊肿体积小或无症状者一般无需治疗,临床随访观察即可。当囊肿≥5 cm、有严重压迫症状,并发出血、感染、结石、血尿、高血压时,则需手术[2]。以下情况应列入禁忌证：①肾囊肿直径

目前,经皮穿刺硬化剂治疗肾囊肿创伤小，定位较准确,安全简便,尤其适于老年、体弱、不愿手术或手术禁忌者。但远期复发率较高,据文献报道达17%~44%，并且对肾脏腹侧和肾上极囊肿穿刺有困难,对靠近集合系统的囊肿硬化剂可能外渗进入集合系统,有导致严重并发症的潜在危险性。传统的经腰部开放行囊肿去顶减压术成功率达100%,但手术创伤较大,恢复较慢。腹腔镜下肾囊肿去顶术有经腹腔和腹膜后两种途径，经腹腔途径解剖标志清楚，视野清晰，操作简便且可同时处理双侧病变，但是有损伤腹腔内血管和主要脏器的可能，也不易处理肾脏背侧面囊肿[3]。腹膜后间隙为一潜在腔隙,肾周组织疏松,通常经水囊扩张即可建立理想的腹膜后操作空腔。经腹膜后途径可以避免经腹途径的缺点,且损伤小、恢复快,易于处理肾脏背侧面的囊肿,对腹侧囊肿也能处理,因而广泛为泌尿外科医生所采用。1992 年Morgen等[4]报道了应用腹腔镜行肾囊肿去顶术,其治疗效果与开放手术相近,但具有创伤小、恢复快、疗效可靠等优点,此技术已被认为是肾脏外科一种安全可靠的手术方法,近年来已替代开放手术成为肾囊肿的首选手术方式[5]。

后腹腔镜肾囊肿去顶术,手术操作中应注意：①对于肾上极囊肿,放置腋中线髂嵴上Trocar时不能与髂嵴太近,对于肾下极囊肿,放置肋缘下Trocar时与肋骨不能太近,否则髂骨和肋骨可能阻挡手术器械影响手术操作;②从腋后线肋缘下切口伸入手指应尽量向前方推开腹膜,以免贯穿腹腔，可以引导其他点的穿刺; ③在腰大肌前面打开Gerotas 筋膜可快速找到肾脏，对腹膜后脂肪较多者,可清除部分脂肪,保持视野清晰,分离过程中如遇小血管,应电凝止血,以免模糊视野,造成操作上的困难；④置入腹腔镜前,先将镜子前端在热水中烫热至少1 min,可明显减少镜面起雾模糊视野,在游离肾囊肿表面时操作要轻柔,注意肾囊肿在腹腔镜下呈蓝色特点;⑤切除囊壁应距肾实质约0．5~1 cm进行,如过近则易发生难以处理的出血。对于囊顶开窗小可能造成复发者,可以脂肪组织填塞[6]。对于囊肿较大者不必过度追求残留囊壁,但要防止囊肿残壁粘连造成复发; ⑥囊肿切除去顶后常规将内窥镜伸进囊肿内部,观察囊肿底部是否与集合系统相通,有无新生物,不能电灼囊肿底部以防漏尿。

参考文献

1 刘忠国，温端改，严春寅，等.后腹腔镜肾囊肿去顶术治疗单纯性肾囊肿31例分析.苏州大学学报医学版,2007,27(1)：159.

2 赵常喜,秦声庆,钱善强,等.腹腔镜下单纯性肾囊肿去顶术初探.现代泌尿外科杂志,2006,11(3)：172.

3 王祥波,杨文发,汪辉.腹腔镜下治疗单纯性肾囊肿30例疗效观察.现代医药卫生,2007,23(8)：1158.

4 Morgan CJr,Rader D.Laparoscopic unroofing of a renal J Urol,1992,148(6)：1835-1836.

5 张旭,叶章群,宋晓东,等.腹腔镜与开放性肾囊肿去顶术的比较(附30例报告).临床泌尿外科杂志,2001,16(5)：220-221.

6 赵勇,丁军平,朱建坦,等.经腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术治疗单纯性肾囊肿.腹腔镜外科杂志,2004,9(2)：76-77.