保留椎体后壁的前路技术治疗胸腰椎爆裂骨折的临床观察

【摘要】目的：探讨保留椎体后壁的前路技术治疗胸腰椎爆裂骨折的临床疗效。方法 2009年1月一2011年12月，采用胸腰椎前路技术治疗胸腰椎爆裂骨折68例，手术中保留椎体后壁的为A组，未保留椎体后壁的为B组，比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量及手术并发症； 手术前后Cobb角、节段高度和骨折椎体椎管狭窄率、脊髓功能评分。结果 所有患者均顺利完成前路钉棒系统固定，A组平均手术时间111分钟，出血量424.6ml，术后引流量358.8ml；B组平均手术时间123分钟，出血量535.2ml，术后引流量434.7ml；两组患者术前、术后运动、感觉评分、Cobb角、节段高度和术后并发症无显著性差异。 结论 保留椎体后壁的前路技术是治疗胸腰椎爆裂骨折的一种有效术式，大部分可保留椎体后壁，可减少神经损伤风险和减少手术创伤。

【关键词】胸椎；腰椎；脊柱骨折；前路手术

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0014-01

胸腰椎爆裂性骨折前路技术具有彻底的脊髓减压、满意的脊柱畸形矫正、优良的脊柱融合率及良好的生物力学性能，受到广泛重视。同时也发现该手术创伤大，出血过多，并带来了一系列并发症[1-2]，为此，我们对是否保留椎体后壁的前路技术治疗胸腰椎爆裂骨折进行对比研究并观察其临床疗效。

1 临床资料与方法

1.1一般资料

纳入研究的胸腰椎爆裂骨折患者共68例，男40例，女28例。年龄23-60，平均39岁。致伤原因：交通伤29例，重物砸伤18例，高处坠落伤17例，其他4例。骨折节段：T11 9例，T12 24例，L1 26例，L2 9例。脊髓神经功能Frankel分级：A级 例，B级 例，C级 例，D级 例，E级 例。

根据手术是否保留椎体后壁分为两组，其中3例术前计划保留椎体后壁因术中发现椎体复位不良改行椎体后壁切除手术。A组采用保留椎体后壁的前路技术治疗且资料完整者30例，男18例，女12例；年龄23～62岁，平均39岁。交通伤13例，重物砸伤8例，高处坠落伤8例，其他1例。外伤至手术时间5d～11d，平均7.5 d。合并伤：脑外伤2例，肋骨骨折伴血气胸5例，四肢骨折4例，骨盆骨折2例。骨折部位T11 3例，T12 14例，L1 10例，L2 3例。脊髓损伤Frankel分级：A级 1例，B级2例，c级14例，D级 12例，E级1例。B组采用椎体后壁切除减压固定技术治疗38例，男22例，女16例；年龄25～58岁，平均42岁。交通伤16例，重物砸伤10例，高处坠落伤9例，其他3例。外伤至手术时间6d～14d，平均8.2 d。合并伤：脑外伤5例，肋骨骨折伴血气胸8例，四肢骨折2例。骨折部位T10 2例，T11 4例，T12 10例，L1 16例，L2 6例。脊髓损伤Frankel分级：A级 2例，B级3例，c级20例，D级12例，E级1例。两组患者均进行胸腰椎x线、CT平扫+三维重建以及MRI检查，均属于胸腰椎不稳定性爆裂骨折（AO分型A3型）。排除骨折相邻椎有压缩失去支撑功能者；脊柱其他部位骨折引起截瘫患者和脑外伤引起智力障碍者；排除肝肾功能不全及血液系统疾病患者。两组患者年龄、性别、损伤节段等方面情况比较无统计学差异（P>0.05）。见表一。

1.2 纳入标准 ①胸腰椎爆裂骨折诊断明确，符合Dennis分型标准或者AO分型的A3型；②手术由同一主刀医师完成；③患者影像资料和临床相关记录完整

1.3 排除标准 ①临床资料不全的患者 ；②前后联合手术的患者 ；③骨折相邻椎体有压缩失去支撑的患者

2.1

采用气管插管全身麻醉，右侧卧位。采用王清[3]的方法常规行左侧胸腰椎侧前方显露，定位骨折椎，结扎伤椎表面一条血管，先切除骨折椎相邻上下椎间盘及软骨终板，在上、下位固定椎椎体中柱撑开螺钉，再从前向后用锋利长柄骨刀切除伤椎骨折碎块、椎间盘组织等。测量所需人工骨长度，修整骨折椎体中间骨槽，将部分骨碎片植于骨折椎相邻上下椎间盘间隙对侧[4]，骨槽内放入装有自体碎骨的人工骨支撑植骨，钉棒系统固定。A组约保留椎体后壁或者大部分后壁5-7mm； B组椎体后壁不保留，指征包括：椎体高度压缩大于60%；MRI示脊髓有出血水肿；CT示椎体后缘骨块翻转。

1.3 术后处理 术后常规用抗生素、术后2周伤口拆线并在支具保护下起床完成部分生活自理，支具佩戴时间3～6个月。

1.4 评价、随访及统计学分析

记录患者手术时间、术中出血量、术后引流量及手术并发症；采用门诊随访观察患者临床疗效；采用术前、术后及随访时x线片、CT片测量脊柱序列恢复（Cobb角）、节段高度和骨折椎体椎管狭窄率[5]。脊髓功能评定均在术前及术后对其触觉、运动进行评估，触觉、运动评分根据ASIA 2000的标准进行评定。两组计量资料均数的比较使用t检验；计数资料采用方差分析，P

2 结果

2.1 一般情况：

本组68例患者获得6-48个月随访，平均26个月。术后12个月时失访19例。所有患者均顺利完成前路钉棒系统固定。术后48 -72h拔除引流管。两组患者术前术后运动、感觉评分无显著性差异（见表二）。

2.2 临床指标分析

A组平均手术时间短于B组，出血量少于B组。B组手术时间和出血量变异较大，而A组相对稳定，术后引流量A组少于B组。手术并发症两组无显著性差异。 （见表二）

2.3 影像学指标分析

两种术式对胸腰椎Cobb角和节段高度的改善上无显著性差异。A组术前椎管狭窄率20%-60%，平均42%，术后半个月CT复查椎体后壁骨折块均有不同程度的复位，完全复位25例，部分复位5例，椎管狭窄率为O%一15%，平均8%。B组术前椎管狭率21%-65% ，平均46%，术后椎管狭窄率为O%。

2.4 手术并发症

A组 ：术中胸膜破裂2例，予以胸管引流术后未发生血气胸及呼吸困难；肋间神经损伤1例，经对症处理2月后好转；下肢深静脉血栓形成1例，经抗凝、溶栓治疗后好转；股外侧皮神经损伤1例，经治疗好转；B组：术中胸膜破裂2例，予以胸管引流术后未发生血气胸及呼吸困难；表浅伤口感染2例，经伤口换药及抗菌素治疗后伤口愈合；胸腔积液1例，生殖股神经损伤1例，经对症治疗后好转；脑脊液漏1例用安可胶封堵。两组并发症发生率无显著性差异。

3讨论

通常认为胸腰椎爆裂性骨折同时伴有不完全性神经功能损伤是前路手术的最佳适应症[1，2，6]。前路手术可以彻底脊髓减压以及恢复脊柱的稳定性，但有学者认为这种手术创伤大、出血多，具有更大潜在的并发症风险[1，2，7]。Kaneda[8]等 报告胸腰椎前路减压固定手术平均失血1200 ml。为了减少手术创伤，很多学者对传统的胸腰椎前路技术作了改良。黄海锋[9]等采用SynFrame /Endoring 拉钩完成的胸腰椎小切口微创手术，创伤较小，暴露好，出血少。改变手术操作程序，只结扎伤椎节段血管可以减少手术创伤和术中出血。这些改良都是为了减少操作时间，减少出血量，减少创伤，而术中骨折椎体后壁和后纵韧带切除脊髓减压过程中，椎体松质骨和椎管内静脉丛出血是术中失血的主要原因[4-10]。王清等[3]等研究结果显示胸腰椎爆裂骨折大部分患者可部分或者完全保留椎体后壁，也能达到满意的脊髓减压。避免椎体后壁切除减压可减少导致出血的操作步骤，减少手术时间，减少术中出血，减少术后引流量。本组病例观察结果显示保留椎体后壁组平均手术时间111分钟，出血量424.6ml，术后引流量358.8ml；椎体后壁切除组手术时间123分钟，出血量535.2ml，术后引流量434.7ml；手术并发症两组无显著性差异，但椎体后壁切除组有2例发生表浅切口感染，可能与手术时间、创伤有关，因病例数量少，尚不能做出定论还需要进一步观察。

保留椎体后壁的胸腰椎前路技术，不能直视下摘除突入椎管的骨块，完成椎管减压，而是通过椎体中柱双皮质固定螺钉的撑开，由残存的椎间盘纤维环、Sharp纤维和后纵韧带的牵引作用使骨块复位，间接完成椎管减压。椎间盘纤维环和后纵韧带的完整性就显得尤其重要，目前还不能在术前从影像学上良好判断后纵韧带断裂和椎间盘的损伤状况，尽管磁共振成像可用来评估后纵韧带的连续性，其可靠性未被肯定。作者认为椎体爆裂骨折导致后壁骨块翻转向前和椎管狭窄>67%提示后纵韧带断裂的可能性大，为保留椎体后壁的禁忌症。

在本组病例中保留椎体后壁技术能有效地扩大椎管并获得良好的脊髓减压，减少术中广泛的椎体后壁切除所致椎管内静脉丛出血及可能出现的脊髓损伤，同时增加了椎间支撑体植入的安全性、可靠性，也加快了椎间支撑体的骨性包裹速。同时有3例患者出现椎管后壁骨块复位不全，减压不彻底，术中及时作后壁切除减压，可能的原因是中柱撑开力量不够， 也可能是后纵韧带及椎间盘纤维环断裂，或者骨折碎片翻转在后纵韧带的后方。

我们的体会是除了掌握严格的手术适应症还应该注意：1、术前仔细分析影像学资料，了解骨折的部位和椎管狭窄程度，确认有无骨块翻转。如果术中透视发现椎管骨折块复位不良，可以术中行椎管造影或者术中CT检查进一步确认。A组患者有3例术中发现椎体复位不良改行椎体后壁切除 2、使用中柱螺钉撑开，撑开的同时助手用手掌推挤骨折椎背部，利用帮助纠正后凸畸形，也可以减轻螺钉对椎体的切割。3、适当撑开后采用长柄锋利的骨刀、刮匙和髓核钳进行截骨，骨槽达对侧椎弓根平面时，去掉椎体后壁骨块复位的阻挡因素后进一步将撑开器撑开，让后纵韧带绷紧，突入椎管的骨碎片进一步复位。

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