复杂胫骨平台骨折及合并损伤的手术治疗

【前言】复杂胫骨平台骨折及合并损伤的手术治疗由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。1．2 手术方法 术前认真体格检查，明确软组织损伤情况，分析影像学资料（X线片，CT或MRI片）,明确骨折塌陷部位，做好充分的术前评估。根据骨折移位和类型，采用膝关节前外侧或前内侧“s”状皮肤切口。对于塌陷的关节面小心将其撬起，与对侧关节面持平，有较小的骨块时...

【摘要】 目的 探讨复杂胫骨平台骨折及合并伤的手术治疗效果。方法 78例患者按schatzker分型Ⅳ型38例，Ⅴ型4例，Ⅵ型36例。合并动脉损伤5例，半月板损伤26 例，交叉韧带损伤17 例，内侧副韧带损伤7例，外侧副韧带损伤5例。均行切开复位内固定，合并伤给与相应处理。结果 78例患者获12～36月随访，按lysholm膝关节功能评定标准，优（90分以上）)52例，良（80分以上）19例，可（60分以上）4例，差（60分以下）3例，优良率91%。结论 复杂性胫骨平台骨折应重视术前的伤情评估，强调关节面复位固定与软组织损伤治疗并重，手术疗效肯定。

【关键词】 胫骨平台；骨折； 软组织损伤；手术

复杂性胫骨平台骨折系指胫骨内髁骨折、双髁骨折及伴有干骺端和（或）骨干分离的平台骨折，一般指schatzkerⅣ,Ⅴ,Ⅵ型骨折。此类患者多合并有严重的软组织损伤，在治疗上较为棘手，易发生创伤性关节炎、关节不稳及功能障碍。本科自2000年1月至2006年12月对78例复杂胫骨平台骨折行手术治疗，疗效满意。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组78 例，男56 例，女22 例。年龄16～68岁，平均43岁。右侧38例，左侧40 例。车祸伤56例，高处坠落伤16例，砸伤6 例。schatker 分型，Ⅳ型38例，Ⅴ型4例，Ⅵ型36例。合并动脉损伤5 例，半月板损伤26 例，交叉韧带损伤17 例，内侧副韧带损伤7例，外侧副韧带损伤5例。

1．2 手术方法 术前认真体格检查，明确软组织损伤情况，分析影像学资料（X线片，CT或MRI片）,明确骨折塌陷部位，做好充分的术前评估。根据骨折移位和类型，采用膝关节前外侧或前内侧“s”状皮肤切口。对于塌陷的关节面小心将其撬起，与对侧关节面持平，有较小的骨块时可先用克氏针临时固定，防止出现移位。骨缺损处给与植骨并完全压实。用复位钳将移位的平台骨块夹持复位，C型臂X线机透视复位满意后，将塑好形的支持钢板置于干骺端。近端拧入松质骨螺钉，远端用皮质骨螺钉。对于Ⅴ型骨折单钢板固定不稳定者，可用内外侧双钢板固定。对于合并的软组织损伤，视损伤情况给予处理，其中1例动脉损伤行血管吻合术，9例交叉韧带损伤一期行止点固定。跟据骨折固定牢固程度和软组织损伤情况，决定术后辅助固定及时间，渐进性行患肢功能锻炼。

2 结果

本组78 例，72例术后X线片示骨折复位良好，内固定可靠。75例切口一期愈合，另3例延期愈合。78 例获12～36月随访，骨折全部愈合。无感染、钢板螺钉松动和断裂病例。按lysholm膝关节功能评分标准评定，优（90分以上）)52例，良（80分以上）19例，可（60分以上）4例，差（60分以下）3例，优良率91%。

3 讨论

3．1 术前正确的伤情评估 复杂的胫骨平台骨折其骨质损伤较重，易移位，容易出现合并损伤，因此术前对其损伤机制、分型、出现的合并症进行正确的分析和评估是确定治疗方案的前提条件。本组78例中,开放伤6例未能行CT或MRI检查,其余72例除常规行X线检查外,均行CT检查,部分关节不稳疑有韧带或半月板损伤者行MRI检查．这样在术前能够尽可能详细地了解骨折及韧带损伤的情况,制定详尽的手术方案,做到有的放矢。

3．2 骨折的复位与固定 对有移位的胫骨平台骨折应行复位固定已达成共识。王亦璁[1]认为凡在X 线片上能显示有塌陷的关节面骨折应予切开复位。胫骨平台的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨是复位满意的三要素。张贵林等[2]提出七种胫骨平台骨折手术复位不佳的原因，其中重视与胫骨棘相连的关节面骨折的处理 ，植骨后要求螺丝钉与平台平行，起到支撑和拉力双重作用,不可拧得过紧，以防骨折移位，过于简单或过于复杂的内固定均不可取。复杂胫骨平台骨折单用几枚松质骨螺钉固定，不利于早期功能锻炼，而过于复杂的内固定，同时又另加许多钢丝、螺钉固定，需广泛剥离软组织及骨膜，术后常导致软组织坏死、骨骼及钢板外露。用“L” 型或“T” 型支撑钢板或结合松质骨螺钉固定，只要螺钉的方向位置恰当，一般均可获较为满意的支撑。此类钢板，可随意塑形，与普通钢板相比能横向折弯及绕纵轴扭曲，适合骨面弧度，更加贴附固定于骨折处骨面上，固定可靠，占据软组织空间少，其良好的可塑性不会影响其本身的强度，不影响术后早期功能锻炼。有限切开、直接或间接复位、生物学固定是目前对胫骨平台骨折的治疗方向[3]。其代表-LISS 系统经皮微创固定，由于价格较高，目前在国内尚未广泛应用，罗从风等[4]在胫骨上端内后侧加用3．5系统有限接触加压钢板或1/2管型钢板固定，通过对21 例schaterⅣ,Ⅴ,Ⅵ型骨折的临床随访分析，认为能提供持续稳固的固定，能防止骨折再移位及力线改变，软组织损伤小，关节功能恢复满意。双钢板固定对严重粉碎且难以用单侧钢板或加用螺钉获得坚强固定的胫骨平台骨折亦是较好的选择。

3．3 合并损伤的处理 动脉损伤是胫骨平台骨折严重的合并损伤，本组发生5例。最常见于schatker分型的Ⅳ型骨折，即在内侧平台骨折的时候最容易发生血管损伤。这是因为内侧平台本身骨质较外侧坚固，受伤时暴力大，同时内侧平台骨折时膝关节十分不稳定，并可能在损伤时发生膝关节脱位。动脉损伤时出现断裂情况少见，多是由于血管内膜的部分或完全损伤而出现急性或慢性的血管栓塞。因此，伤后仔细的检查足背动脉和胫后动脉搏动情况，如果出现减弱或消失应高度怀疑有动脉损伤，切不可只重视骨折，不注意临床查体而出现血管损伤漏诊的情况发生。超声检查是常用的检查方法，应用方便，有助于血管损伤的诊断。有条件的话可行DSA检查。一旦怀疑或确诊为动脉损伤，应做好手术探查或血管移植的准备，但血液供应重建后容易出现再灌注损伤而出现水肿，应及时给予药物治疗或切开减张，以预防筋膜间隔室综合征的发生[5]。

半月板损伤在胫骨平台骨折中较为常见，本组的发生率为33．3%，由于半月板在胫骨平台骨折发生时受到严重的挤压，损伤的类型以边缘处撕裂为多见，予以修补缝合即可。而对于白区的撕裂因无血液循环，可给予部分切除。对于严重的碎裂无法修复重建者，只能行切除术。

侧副韧带的损伤与损伤机制关系密切，内侧副韧带损伤多发生于外翻应力时，发生损伤的几率远大于外侧副韧带。外侧副韧带为条索状结构，单独损伤的几率很小，在胫骨平台骨折时多发生在骨折脱位型。内侧副韧带为膜状结构，愈合能力强，且愈合后可出现瘢痕挛缩，故内侧副韧带损伤一般不需要手术修复[6]。而外侧副韧带的损伤多伴有后侧结构的损伤，膝关节稳定性差，因此，外侧副韧带的损伤要求手术修复。

交叉韧带损伤并不少见，多数是止点处的髁间隆突撕脱骨折，在骨折的复位固定同时用螺钉或钢丝固定，重建交叉韧带重建的解剖，恢复关节前后向稳定性。对于实质部断裂者可行二期韧带重建术。

术后康复锻炼在复杂胫骨平台骨折治疗中亦是一个重要环节。该类患者术后常规用长腿石膏托固定保护。在此期间，宜先行股四头肌等长收缩锻炼，早期膝关节锻炼，能促进关节囊分泌滑液，使关节面保持，营养关节面软骨，防止软组织挛缩。早期采用可固定膝关节支具允许关节有一定的活动度，配合下肢CPM机锻炼，能明显恢复关节活动功能。

参考文献

［1］ 王亦璁.膝关节外科的基础和临床. 人民卫生出版社,1997：171.

［2］ 张贵林, 荣国威, 吴新宝，等. 胫骨平台骨折手术复位不佳的原 因分析.中华骨科杂志，2000, 20(4): 219-221.

［3］ 侯筱魁, 孙俊.胫骨平台骨折的现代治疗.中华创伤骨科杂志，2004, 6(3): 244-245 .

［4］ 罗从风, 陈云丰, 高红,等.改良双钢板治疗复杂胫骨平台骨折，中华骨科杂志, 2004, 24(6): 326-329.

［5］ 宋文奇，陆男占，罗从风，等．胫骨平台骨折伴软组织损伤的临床分析．中华创伤骨科杂志，2004，6(10)：1102-1104．

［6］ 李素明，杭柏亚．小型内固定系统在胫骨平台骨折治疗中的应用．中国骨伤，2005，18(6)：332-334．