急性肾绞痛发作治疗方案的探讨

【关键词】 肾绞痛；急诊内科

肾绞痛是又称肾、输尿管绞痛，是由于某种病因使肾盂、输尿管平滑肌痉挛或管腔的急性部分梗阻所造成的，多发于青壮年，男性多于女性。其典型的表现是突然发作剧烈疼痛，疼痛从患侧腰部开始沿输尿管向下腹部、腹股沟、、或放射［1］，可持续几分钟或数十分钟，甚至数小时不等。发作时常伴有恶心呕吐、大汗淋漓、面色苍白、辗转不安等症状，严重者可导致休克。可伴有尿频及肉眼血尿。个别患者描述为患侧腹痛，但查体有明显的患侧肾区叩痛。少数老年人临床表现不典型，表现为腹痛，疼痛部位描述不清，查体肾区叩痛亦不明显。辅助检查以泌尿系统超声为主，可显现出肾结石、患侧肾积水及患侧输尿管上段或上中段扩张，有时可见到输尿管中段或中下段结石。小便常规可见到红细胞，并发尿路感染者可见到白细胞，血常规可见白细胞及中性粒细胞比例升高。但不论其表现是否典型，一般经影像检查后基本上是可以确诊的。在经过鉴别诊断和排除并发症（发热、感染等）后，一旦确诊，第一步措施应立即缓解患者的疼痛［2］。1 急诊内科的处理

目前临床对肾绞痛的治疗措施主要有药物治疗等待患者自行排石、体外冲击波碎石、外科手术和腔镜取石等，并可辅助以中医中药的一些治疗手段协助排石。虽然治疗手段多种多样，但在急诊科就诊的大部分病人往往没有达到需要住院进行外科治疗的程度，仅需在门诊经药物解痉镇痛等内科治疗后就可缓解，如不伴有发热、腹膜炎、全身感染等全身不适的状况，甚至可以自行在家中排石［3］。在门诊的治疗主要是注射阿托品、哌替啶，同时应用钙通道阻滞剂、消炎痛、黄体酮等，有时还需输液［1］。通过非甾体类药物的镇痛抗炎作用和解痉治疗即可缓解患者的疼痛，约有90%患者的结石（直径

我院急诊科对肾绞痛患者的内科保守治疗首先是考虑结石的大小，超声影像检查结石的大小在直径0.4-0.6cm以下者，排出率较高，排出率为90%左右，直径0.7-0.8cm亦可尝试，结石仍有很大机率排出，排出率为70%左右。但直径1.5-2.0cm以上的结石基本不考虑内科保守治疗，其排出率基本为0，可选用体外碎石后再行内科治疗。

多饮水，快速大量输液，可使患者尿液产生的速度及量增加，加速结石的排出。但此方法应用在老年人及心、肺功能不全患者时需慎重，以免诱发心力衰竭。输液中可加入利尿剂如呋塞米，亦可加速患者尿液的产生。但也有研究发现使用利尿剂和高容量液体疗法仍存在有安全性和有效性的问题，需要进一步的研究［6］。2 药物的应用

肾绞痛的药物治疗目前没有统一的指南，但选择药物时应注意：一看缓解疼痛时间的长短；二看副作用的多少，如果短时间内不能有效缓解疼痛，则该药物的临床应用价值不大［8］。

2.1 解痉药的使用 解痉止痛是肾绞痛处理原则。解除平滑肌痉挛为基础，解痉药以抗胆碱药为主。可同时选用其他解痉药物，镇痛药多在解痉药治疗无效时选用，亦可解痉药、镇痛药同时使用［7］。

2.1.1 抗胆碱药 输液中加入抗胆碱能神经药物山莨菪碱（654-2），可解除平滑肌痉挛，缓解输尿管痉挛引起的疼痛，并有利于结石的排出。阿托品曾是临床治疗肾绞痛的基础用药，阿托品与654-2均为M-胆碱受体阻滞剂，两者均能解除输尿管平滑肌痉挛，有助于肾绞痛症状的缓解，单用阿托品或654-2仅有解痉作用，镇痛效果差，阿托品与654-2相比止疼效果相同但口干、心悸、排尿不畅等副作用更明显［9］，因此临床上基本已由654-2代替阿托品用作为急性肾绞痛发作的基础解痉药来使用。

2.1.2 钙通道拮抗剂 硝苯地平是钙离子拮抗剂，舌下含化通过舌背小动脉、小静脉直接吸收，对平滑肌痉挛具有解痉止痛作用，达到扩张输尿管的作用，有利于尿路结石向下移行排出体外，无口干、腹胀等不良反应，心率增快不明显，舌下含服解痉止痛作用快，分次含服作用维持时间长［10］。低血压、充血性心力衰竭患者慎用。硝苯地平常用于心绞痛、高血压患者，用于肾绞痛不易与患者解释，且亦违反医院处方管理，因此在我院用于肾绞痛治疗的可行性不高。

2.1.3 孕激素类 黄体酮是由卵巢黄体分泌的一种天然孕激素。多数学者认为黄体酮有解痉、松驰输尿管平滑肌的作用，同时，通过竞争作用而对抗醛固酮，有排钠、排氯、利尿作用，因而可进一步促使结石的排出［11］。肾绞痛在临床上用黄体酮治疗，患者症状正常或好转总有效率（96.7%）明显优于阿托品常规治疗的对照组（73.3%）［12］。黄体酮加山莨菪碱联合治疗急性肾绞痛，方法简单，疗效好，来源广泛，药价低，安全性高，并减少的应用［13］。我院在治疗急性肾绞痛时也经常使用黄体酮与其他解痉镇痛药联合，治疗效果良好，为常用的辅助解痉药。

2.1.4 α受体阻断药 坦索罗辛是一种新型高选择性α受体阻断药，近年来国内外都有用于结石引起肾绞痛的报道，其对肾绞痛相关疼痛的控制是通过双重作用来实现的：第1种作用是作用在平滑肌上α受体，防止痉挛。第2种作用是阻断疼痛向中枢神经系统的传导。这可能是坦索罗辛治疗的患者相对于硝苯地平治疗患者疼痛显著减轻的原因之一［14］。同时坦索罗辛对外周血管有一定的扩张作用并引起血压下降，尤其适合在伴有高血压的输尿管结石患者中使用［15］。

2.1.5 亲肌性解痉药 间苯三酚直接作用于泌尿生殖道和胃肠道平滑肌，抑制其收缩，解除痉挛。有研究表明，应用间苯三酚治疗肾绞痛，用药15min、30min的总有效率(84.0%和92.0%)，用药30min止痛效果均明显优于对照组（阿托品组），6h内疼痛复发率也明显低于对照组［16］。并且其在解除平滑肌痉挛的同时，不会产生一系列抗胆碱样副作用，对心血管功能影响极少，尤其适合患有心血管疾病、青光眼和前列腺增生等疾病的老年患者使用。间苯三酚常与吲哚美辛等非甾体抗炎药联合作为治疗肾绞痛的一线用药，并被广泛应用于临床实践中。