经胸乳入路腔镜甲状腺手术新隧道建立法的临床分析

【摘要】 目的 总结用新的皮下隧道建立法实施腔镜甲状腺手术的经验。方法 根据隧道建立方法随机将患者分成两组，A组：采用新的骨膜剥离器结合自制镜下隧道剥离器建立隧道组12例；B组：采用传统钝头剥离棒建立隧道组12例。结果 24例手术均获成功，A组皮下隧道建立时间为（26.5±4.2） min，明显短于B组（48.6±8.5） min；术后均无严重并发症，美容效果满意。结论 采用新的骨膜剥离器结合自制镜下隧道剥离器建立皮下隧道安全可行，明显缩短手术时间。

【关键词】 腔镜； 甲状腺； 甲状腺切除术

Clinical analysis of a new method of establishment of the tunnal in endouscopic thyroidectomy by the areola HUANG jun,WANG Jiang,WANG Zi-ming. Chinese medicine hospital of Wuhan City，Wuhan 430014，China

【Abstract】 Objective To observe the effect of the operation of hypodermic air cavity on thyroid surgery.Methods Patients were ramdonly divided into two equal group ,group A were using periosteal stripper and the water sac. Group B using traditional blunt peeling stick.Results All surgeries were succeeded, Group A spend （26.5±4.2） min to complete, which were shorter than Group B（48.6 ± 8.5） min.No serious complication and the outlook is satisfied.Conclusion It is save and feasible using periosteal stripper combined water bag expand to set up hypodermic air cavity.

【Key words】 Laparoscopy； Thyroid gland； Thyroidectomy

2007年6月～2009年6月，笔者所在医院完成经胸乳入路腔镜下甲状腺手术24例，其中采用新的骨膜剥离器结合自制镜下隧道剥离器建立皮下隧道12例，获得满意效果，本文旨在总结使用这种新的操作空间建立法的经验及优势。

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组患者共24例，为2007年6月～2009年6月间在笔者所在医院手术治疗的女性患者，年龄22～43岁，平均36.2岁，均以发现颈前无痛性包块收入院，颈部触诊可扪及质地中等，边界清晰，可随吞咽上下活动的包块，直径1.5～5.0 cm，平均2.9 cm，单侧包块19例，其中左侧11例，右侧8例，双侧包块5例。术前查甲状腺彩超及CT均提示为甲状腺良性结节，检测血TSH、T3、T4，凝血功能和肝肾功能正常，气管软化试验阴性。采用单盲法随机分成两组。两组患者年龄、包块大小经统计分析差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及 采用气管内插管全身麻醉。患者取截石位，肩后垫枕使颈过伸，双下肢屈膝曲髋，两腿分开，双上肢外展固定。术者站于患者两腿之间，助手站于患者左侧。显示器置于患者头侧右前方。

1.2.2 建立操作空间 两组均首先于两连线中点作一10 mm长的横切口，切至胸壁浅膜层，用专用注水针经此切口于前胸预造空间区做皮下注射，注入肾上腺素生理盐水溶液约50 ml（生理盐水200 ml加入肾上腺素1 mg）。A组先用骨膜剥离器插至浅筋膜层，沿胸骨及胸大肌筋膜浅层钝性剥离出人工腔隙，建立气腔后直视下用自制镜下隧道剥离器结合超声刀进一步扩大该腔隙，向上分离至环状软骨，两侧超过胸锁乳突肌前缘；B组采用传统的10 mm口径普通钝头剥离棒多次钝性分离浅膜层，形成人工腔隙。建立操作空间后，单纯用超声刀分离浅筋膜层的疏松结缔组织，进一步扩大该腔隙，分离范围同A组。

1.2.3 显露及切除 用超声刀纵向切开颈白线，向外侧牵开舌骨下肌群，部分患者包块较大难以完全显露，则以超声刀横断舌骨下肌群。切开甲状腺外层被膜，充分显露患侧甲状腺叶及其包块，用超声刀沿包块边缘将包块及周围部分正常甲状腺组织完整切除。若行甲状腺大部切除术，则先切断甲状腺峡部，用无损伤抓钳向外侧提起甲状腺叶，将包含肿块及结节的甲状腺叶大部分切除，仅保留背外侧少量甲状腺组织，因甲状旁腺多位于甲状腺叶背外侧。术中以超声刀凝固处理甲状腺上下动静脉，注意保护喉上神经及喉返神经。

1.2.4 取出标本 将切除的标本放于标本袋中从正中切口娩出。创面彻底止血，可吸收线间断缝合颈白线及舌骨下肌群，将一根带侧孔的橡皮引流管放置于甲状腺创面附近，从左乳切口引出，缝合固定，外接负压引流器。

1.2.5 术后处理 颈部皮下引流管于术后24～48小时拔除。

2 结果

2.1 手术时间比较 24例手术全部成功。A组皮下隧道建立时间为（26.5±4.2） min，明显短于B组（48.6±8.5） min（t8.0748,P

2.2 术后病检 甲状腺腺瘤15例，结节性甲状腺肿9例，未发现甲状腺癌。术后引流量约为20～30 ml/d，2例术后有轻度声嘶，1例有吞咽呛咳，经对症治疗1～2周后症状消失。未发现甲状旁腺损伤及其它并发症。9例患者术后有颈前、胸前皮肤紧张感，1～2周后好转。伤口愈合后，乳晕皮肤感觉正常，1例患者正中切口处有肥厚性瘢痕形成。

3 讨论

3.1 目前，腔镜甲状腺手术还处于早期临床探索和发展应用阶段。操作路径有经颈部入路、经锁骨下入路、经胸骨切迹上入路、经腋窝入路、全乳晕入路、经腋乳入路、经胸乳入路等，其中，经胸乳径路是目前运用最广泛的腔镜甲状腺切除手术径路［1］。该径路所选切口位置低，术中暴露充分，乳晕皮肤颜色较深且切口小，愈合后瘢痕不易看见，操作安全，美容效果好［2］。但是，与传统开放手术相比，仍存在操作较复杂，手术时间偏长等问题。关于采用经乳晕径路的平均手术时间，国内外报道不尽相同，王存川等［3］报道平均手术时间为80.5 min，江道振等［4］报道平均时间为118 min，胡海等［5］报道平均时间为（81.9±22.3） min。笔者认为，造成手术时间偏长的一个重要原因是由于建立操作空间时间偏长以及空间建立不满意，暴露不良影响进一步操作所导致。

3.2 笔者把操作空间的建立过程分为两个阶段：（1）原始仓：即从切开经乳晕胸壁皮肤、初步剥离至胸骨切迹到插入腔镜前的全过程，这一阶段为非直视下的盲目分离；（2）精确仓：是从插入腔镜在直视下完成整个皮下隧道的建立，尚未切开颈中线的过程。传统经乳晕径路建立原始仓的方法是先用钝头剥离棒多次钝性分离皮下组织，形成人工腔隙，实际上是形成多个皮下隧道。其最大的缺点就是每个隧道难以在同一层面进行，容易导致分离的层次不清，损伤皮下脂肪层甚至真皮层，引起腔内出血，从而影响腔镜直视下进一步完成操作空间建立，甚至影响甲状腺的暴露，给整个手术操作造成困难，导致手术时间明显延长。并且，由于解剖层次不清，损伤较大，手术时间长，更易引起皮下脂肪液化、皮肤淤斑、血肿等，严重者可引起皮下软组织感染［6］。笔者建立原始仓的方法是在切开胸壁皮肤后，先使用骨膜剥离器而不是钝头剥离棒来剥离皮下组织，具体的层面是胸壁浅膜层间的疏松结缔组织，在这一层面剥离损伤最小，出血最少。因为骨膜剥离器前端扁平，剥离层次容易掌握，操作易于在同一平面进行，所以更准确、快捷；插入腔镜后，可见“原始仓”层次清晰，组织疏松，无明显活动性出血，再以镜下隧道剥离器结合超声刀进一步直视下完成“精确仓”的建立。镜下隧道剥离器为10 mm前端扁平的自制器械，用于疏松组织的剥离，超声刀主要用于血管的离断，两者结合可以明显加快手术速度并延长超声刀寿命。用新方法完成整个皮下隧道建立的时间为（26.5±4.2） min，明显短于采用传统方法建立隧道的时间（48.6±8.5） min；总手术时间为（55.6±9.4） min，也明显短于B组（98.3±13.7） min。术后未发现脂肪液化，皮下瘀斑亦不明显，术后恢复满意。

采用这一新方法建立皮下操作空间，使得经乳晕腔镜甲状腺手术的时间明显缩短，更接近传统开放手术时间，损伤更小，更易为患者所接受，有利于这一新兴手术方法的推广，也为腔镜甲状腺手术操作规范的探讨提供了一点经验。

参 考 文 献

［1］ 刘卓，曹洪，于杰.甲状腺腔镜手术径路的评价.中国地方病防治杂志,2010,25（6）：474-476.

［2］ 王玉彬，孙丽丽，韩琼.经乳晕入路腔镜甲状腺切除术的临床应用观察.山东医药，2010,50（42）：68-69.

［3］ 王存川，吴东波，陈，等.内窥镜下甲状腺手术的临床应用.中国内镜杂志，2003,9（11）:50-52.

［4］ 江道振，仇明，张军初，等.经胸前径路内镜甲状腺切除术与常规入路的比较研究.中国微创外科杂志,2004,4:486-487.

［5］ 胡海，许家，周斌，等.3种颈外径路内镜甲状腺手术78例临床分析.中国微创外科杂志，2006，3：164-166.

［6］ 李丹,刘升峰,李树根.经胸骨前径路内镜下甲状腺手术20例报告.中国现代手术学杂志，2005，9（1）：49-50.

（收稿日期：2011-03-28）