改良简化阴式子宫切除术148例临床分析

【摘要】 目的 探讨改良简化阴式子宫切除术的安全性及优点。方法 对2006年3月～2009年3月在鞍山市妇儿医院行改良阴式子宫切除术的148例患者与行传统阴式子宫切除术的147例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 改良组术中出血量、手术时间、术后发热时间、排气时间、住院时间及术后病率均明显低于对照组（P

【关键词】 改良； 阴式子宫切除术； 临床分析

Analysis of the 148 improved Transvaginal total hysterectomy LU Hai-yan, PENG Yi-mei, WU Li-chun.Women and Children Hospital of Anshan City, Anshan 114014, China

【Abstract】 Objective Research the security and advantage of the improved Transvaginal total hysterectomy.Methods Analysis of the clinical data between 148 improved Transvaginal total hysterectomy and 147 traditional transvaginal total hysterectomy from March 2006 to March 2009 in Anshan Women and Children hospital.Results Intraoperative Blood Loss, Operation time, postoperative fever time, flatus time, all data in improved group are obviously less than in traditional group（P

【Key words】 Improved； Transvaginal total hysterectomy； Clinical analysis

2006年3月～2009年3月笔者所在医院采用改良简化式经阴道子宫切除术和传统阴式子宫切除术分别行子宫切除148例和147例，两种术式结果比较显示，改良简化式经阴道子宫切除术简化了手术步骤、降低了操作难度，临床效果满意、安全可行。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院妇科收治的有阴式子宫切除指征的患者295例，按入院时间顺序随机分为改良组和对照组，改良组148例，其中子宫肌瘤79例，子宫腺肌病31例，宫颈上皮内瘤变（CIN Ⅲ）18例，子宫脱垂19例，子宫内膜重度非典型增生1例，合并单侧或双侧卵巢囊肿9例，阴道前壁、后壁或前后壁膨出16例，高血压14例，糖尿病8例，贫血14例，无婚孕史1例，有盆腔手术史12例。对照组147例,其中子宫肌瘤78例，子宫腺肌病30例，宫颈上皮内瘤变（CIN Ⅲ）19例，子宫脱垂18例，子宫内膜重度非典型增生2例，合并单侧或双侧卵巢囊肿6例，阴道前壁、后壁或前后壁膨出17例，高血压19例，糖尿病5例，贫血11例,有盆腔手术史11例。两组患者的临床资料无明显差异,具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 两组术前准备相同,均采用连续硬膜外或腰硬联合麻醉。（1）传统阴式子宫切除术（TVH）手术方法：具体操作方法同文献［1］。（2）改良TVH手术方法：患者取膀胱截石位,常规操作暴露子宫颈,于宫颈阴道部两旁注射1:2000肾上腺素20 ml；半环形切开阴道前壁宫颈阴道部,用两把爱丽斯钳钳夹阴道前壁切缘并上提，剪断膀胱宫颈部结缔组织,上推膀胱超过膀胱腹膜反折,钳夹宫颈并上提；半环形切开阴道后壁宫颈阴道部，剪开后穹窿处悬浮的腹膜,进入腹腔,置入拉钩；紧贴宫颈直接剪断子宫骶韧带及主韧带，不结扎；上推主韧带断端（宫旁组织）,暴露子宫动脉下行支和子宫动脉主干,钳夹、缝扎子宫动脉后切断；钳夹并上推子宫动脉断端过阔韧带无血管区,重复结扎；剪开膀胱子宫腹膜反折及后腹膜，松解子宫峡部筋膜组织使子宫下降，若子宫不大可用双爪钳子钳夹子宫体,并经前或后穹隆直接翻出，在两侧子宫角处钳夹、切断,结扎圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部；若子宫体过大,可将子宫纵向剖开分块切割,缩小体积后再翻出子宫，酌情重复结扎子宫动脉断端；合并卵巢囊肿者，将附件向下牵拉，牵至阴道口行囊肿剥除术或附件切除术；经检查确认无活动出血后，用1-0号可吸收线分别向左右做半荷包缝合盆腔腹膜和阴道黏膜,将两附件断端缝合固定于阴道断端,两荷包缝合线在阴道断端中央打结,酌情放置引流。比较两组术中出血量、手术时间、术后发热持续时间、术后病率、住院时间、随访结果。

1.3 统计学处理 采用SSPS统计软件进行数据处理,计量资料采用t检验、计数资料比较采用χ2检验，P

2 结果

2.1 两组术中情况比较 改良组平均手术时间为（48.2±15.2） min，术中平均出血量为（106.3±54.6） ml。对照组平均手术时间为（74.1±19.8） min，术中平均出血量为（188.3±56.8） ml，两组比较，差异均有统计学意义（t12.634、12.654,P均＜0.01）。

2.2 两组术后情况比较 改良组术后疼痛率为58.1%（86/148）、术后病率为4.1%（6/148），对照组术后疼痛率为60.5%（89/147）、术后病率为16.3%（24/147），两组术后疼痛率无显著差异，但改良组术后病率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ212.159,P＜0.01）；与对照组比较，改良组术后发热时间缩短、排气时间提前、住院时间缩短，差异均有统计学意义（P＜0.01）。详见表1。

表1 改良组与对照组术后情况比较（x±s）

注：与对照组比较，t44.545、22.127、10.000,P均＜0.01

2.3 两组术后随访情况比较 改良组术后1月有112例获随访，术后6个月有74例获随访，术后12个月有37例获随访，获随访患者中仅有1例发生输卵管伞脱出，无阴道脱垂、肠疝及断端息肉等情况发生，患者大小便及性生活均正常。对照组术后1月有111例获随访，术后6个月有75例获随访，术后12个月有36例获随访，获随访患者中有1例于术后8个月发生阴道顶端脱垂，1例于术后5个月在性生活中发生阴道顶端裂开、小肠脱出，8例在术后6个月时阴道顶端出现炎肉或摘出线头。

3 讨论

改良简化式经阴道子宫切除术充分、合理地利用人体解剖结构特点，改进了传统阴式子宫切除手术的弊端，具有操作简单、易于掌握、手术指征宽、手术时间短、术中出血少、术后病率低、并发症少、安全性高等优点。

3.1 手术时间缩短、术中出血量减少 改良术式手术操作简单快捷，简化了手术步骤，显著缩短了手术时间；本文改良组平均手术时间为（48.2±15.2） min，显著低于对照组的平均（74.1±19.8） min，差异有统计学意义（P＜0.01）。改良术式充分游离血管后结扎子宫动脉主干，止血确切；对于非脱垂大子宫，由于手术视野扩大、手术时间的缩短，出血量也明显减少；本文改良组术中平均出血量为（106.3±54.6） ml，显著低于对照组的（188.3±56.8） ml，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3.2 手术视野扩大利于操作 阴式手术最大缺点是视野小、操作困难。传统术式行子宫骶主韧带钳夹、结扎及宫旁组织间断钳夹结扎后，就好比收紧口的袋子，缩小了手术野，影响下一步操作；而改良术式直接剪开子宫骶主韧带,不结扎，宫旁组织钝性分离剪开，只结扎血管、不结扎其他组织，使得盆底及宫旁组织伸展充分、视野宽敞，有利于下一步操作。

3.3 拓宽了手术指征 改良术式因扩大了手术视野，故对非脱垂大子宫也非常方便分块碎解切除，使手术指征拓宽，本文改良组切除最大子宫重达1100 g，表明非脱垂的大子宫已不是阴式子宫切除术的禁忌证。本文改良组中12例患者有盆腹腔手术史,术前确定盆腔无严重粘连、子宫活动度可,在做好手术风险评估和术中可能发生的特殊情况应对准备后施术，均未发生副损伤；9例患者合并卵巢良性肿物,术中同时行肿瘤剥除术或患侧附件切除术,也获得良好效果。表明有前次盆、腹腔手术史已不再是阴式子宫切除术的绝对禁忌证［2］；而合并附件良性肿物也未增加阴式子宫切除术手术难度，提示改良术式较大地拓宽了手术指征。但对肿物直径＞10 cm，有粘连或绝经后附件切除的患者,采用腹腔镜辅助可增加手术的安全性。

3.4 术后病率低、并发症少 改良术式盆腔操作简化，缝合打结明显减少，术中将阴道断端黏膜与盆腔腹膜分别做左右两个半荷包缝合并于中间打结,充分封闭了手术创面且起到腹膜化作用，减少了死腔,有利于止血；而将双附件及各韧带断端缝合于两者之间，可防止阴道顶端脱垂的发生。由于减少了缝线刺激及异物反应，故术后近期病率及远期并发症发生率也明显下降。

总之，改良阴式子宫切除术解决了阴式手术术野窄、操作繁杂的难题,使手术操作更加简便快捷,缩短了手术时间,拓宽手术适应证,术中出血少,安全性更高,因而具有良好的应用前景。

参 考 文 献

［1］ 苏应宽，刘新民.妇产科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1994：118-126.

［2］ 张尔杰，骆萌东，杨素梅，等.改良阴式子宫切除术临床疗效评价.中国实用妇科与产科杂志，2008，24（11）：853-855.

（收稿日期：2011-03-07）