可吸收线缝合止血加缩宫治疗处理凶险性前置胎盘一例
时间：2022-08-05 12:31:11
1 临床资料
患者，28岁，因“孕37周中央性前置胎盘”于2013年10月8日入院。患者平素月经规律，末次月经2013年1月22日，预产期2013年10月29日。停经后无恶心呕吐等早孕反应，否认反射线有毒化学物质接触史，无烟酒嗜好孕早期感冒一次，无发热，未治疗自愈。孕2月余阴道少量出血，未治疗自愈，孕20周自感胎动至今，于22周建档检查，共检查6次，查胎心血压无异常，于孕26周时无明显诱因出现阴道少量出血，色暗红，无阴道流水，无组织物排出，在本院B超检查示：胎盘覆盖宫颈内口，胎盘前置状态。在我院行期待治疗十天好转出院。32周时本院B超示中央性前置胎盘，单脐动脉。孕35周时在宜昌市中心医院彩超示宫内妊娠，胎盘位于后壁，中央性前置胎盘，单脐动脉。胎儿心动超声示胎儿主肺动脉稍宽，建议出生后复查。因中央性前置胎盘，且患者4年前剖宫产一次，为凶险性前置胎盘，产检门诊建议住院择期剖宫产术。患者自怀孕以来，精神好，食欲好，大小便正常，睡眠好，体力无明显下降，体重呈生理性增加。既往体健，否认肝炎结核等传染性疾病史，无药物过敏史，无外伤史，5岁行疝气修补术，2009年6月30日行剖宫产术，孕4产1，现存一女，人流2次。查：体温36.3℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。产科情况：腹围100cm，宫高38cm，胎方位LOA，胎心140次/分，无宫缩，先露头浮，胎膜未破，内诊未查，窥阴器窥开阴道见宫颈光滑，未见出血； 门诊资料：B超示：（2013-9-27宜昌市中心医院）双顶径8.98cm，单活胎、头位，羊水指数14.77cm，胎盘II级，位于后壁，中央性前置胎盘，单脐动脉。 入院诊断：①孕4产1孕37周LOA待产；②中央性前置胎盘；③凶险性前置胎盘；④疤痕子宫；⑤单脐动脉。入院后完善辅助检查，做好术前准备，备血，并充分告知患者及家属凶险性前置胎盘的危险性，取得患者及家属的配合。于2013年10月10日上午9∶00由技术熟练的医生在硬膜外麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术。打开腹腔见子宫下段菲薄，有怒张的血管及胎盘附着，立即建立双静脉通道，打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱，于原手术疤痕上方、胎盘边缘上方切开子宫下段肌全层，破膜见羊水色清，量约500ml，吸尽羊水，以LOA取出一活男婴，评10分，脐带绕颈一周。胎盘附着于子宫下段，完全覆盖宫颈口，从后壁包绕到前壁，胎盘粘连致密，于9∶30行人工剥离胎盘娩出完整，剥离面粗糙，子宫下段瘢痕处菲薄，子宫下段左侧壁犹甚，下段胎盘剥离面广泛渗血，行1/0可吸收线间断缝合止血，测：脉搏90次/分，血压120/65mmHg，血氧饱和度为98%，估计出血约500ml，尿量约350ml，立即给予按摩子宫，静滴垂体12U促宫缩，另一通道快速给予补充复方氯化钠1000ml及羟乙基淀粉40氯化钠注射液500ml，宫颈内口上方仍渗血明显，行纱布压迫止血，宫底部注射卡前列素氨丁醇注射液0.25毫克，并继续按摩子宫。渗血处行间断缝合止血，给予静滴复方乳酸钠500ml及碳酸氢钠250ml，同时输同型红细胞800ml，血浆200ml。于10∶30分测：脉搏93次/分，血压117/63mmHg，血氧饱和度为98%，估计出血约2000ml，尿量共约400ml，宫颈内口上方仍有渗血，子宫肌层软，10∶35分宫底部再次注射卡前列素氨丁醇注射液0.25毫克，继续行渗血处缝扎止血。10∶40分胎盘附着面无渗血。干纱布清宫三次，宫腔留置米索前列醇片0.2毫克促宫缩，1/0可吸收线连续锁扣缝合子宫肌全层，双侧附件外观正常。关腹。术后诊断：①孕4产2孕37+2周LOA剖宫产一活男婴；②中央性前置胎盘；③疤痕子宫；④凶险性前置胎盘；⑤胎盘粘连；⑥单脐动脉；⑦产后大出血；⑧脐带绕颈。术中，输红细胞约800ml，失血总量2200ml，尿量550ml。术毕直肠留置米索前列醇片0.2毫克促宫缩治疗。术后行防感染缩宫（静滴卡贝缩宫素及口服米索前列醇益母草膏）抗贫血治疗，住院期间阴道出血少，7天拆线出院。患者出院后本院保健医生定期产后访视，患者恢复良好。
2 讨论
本例前置胎盘的病因可能与前次剖宫产手术瘢痕妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移有关[1]。该患者孕期及时诊断前置胎盘，孕晚期及早住院，充分做好术前准备，备血，由技术熟练的医生择期行剖宫产术，子宫切口选择避开胎盘，有效减少了出血，同时术中建立多个静脉通道，为补充血容量做好准备，胎盘粘连行人工剥离同时按摩子宫，下段胎盘剥离面广泛渗血，行1/0可吸收线线间断缝合开放的血窦；因下段下段瘢痕处菲薄，子宫下段左侧壁犹甚，收缩差，及时给予注射卡前列素氨丁醇注射液、静滴垂体后叶素、宫腔置米索前列醇缩宫，达到了很好止血效果，缝合止血及缩宫药物的联合应用是本例凶险性前置胎盘处理成功的关键，避免了子宫切除。
3 预防
采取积极有效的避孕措施，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生；提倡自然分娩，降低剖宫产率；避免多产、多次刮宫或引产；预防感染，加强孕期管理，及早诊断前置胎盘，及时正确处理。
参考文献
[1]谢幸，苟文丽.妇产科学. 人民卫生出版社，2013，3.第八版
