低分子量肝素联合奥扎格雷钠治疗进展性脑梗死疗效观察

[摘要] 目的：观察低分子量肝素、奥扎格雷钠治疗急性进展性脑梗死的疗效。方法：治疗组41例，应用低分子量肝素、奥扎格雷钠治疗；对照组40例，应用川芎嗪、血塞通治疗，进行疗效分析。结果：治疗组总有效率为90%；对照组总有效率为60%。结论：低分子量肝素、奥扎格雷钠治疗急性进展性脑梗死安全有效。

[关健词] 急性进展性脑梗死；低分子量肝素；奥扎格雷钠

[中图分类号] R743[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-067-02

我院近两年来应用低分子量肝素联合奥扎格雷钠治疗急性进展性脑梗死疗效满意，报道如下：

1 材料与方法

1.1入选标准

①经临床及脑CT或MRI确诊是急性脑梗死；②急性起病，发病后神经功能缺失症状在48 h内逐渐加重或呈阶梯式加重。③肌力Ⅳ级以下。④无脑出血，蛛网膜下腔出血、无出血倾向。⑤3个月内无严重颅内外伤或半个月内重大创伤、手术史。⑥3周内无胃肠道出血、泌尿出血或严重肝肾功能不全。⑦除外心源性脑栓塞、重度高血压。

1.2一般资料

全部病例经CT或MRI证实符合全国第四届脑血管病学术会议修订的缺血性脑血管病的诊断标准[1]，共入选81例，随机分成两组：治疗组41例，其中男26例，女15例，年龄43～77岁，平均62.2岁；对照组40例，其中男27例，女13例，年龄45～76岁，平均61.9岁。两组在性别、年龄上无明显差异。

1.3方法

①治疗组应用低分子量肝素5000 IU腹壁皮下注射，2次/d，连用10 d；同时应用奥扎格雷钠80 mg加入生理盐水250 ml中静滴1次/d，连用14 d。②对照组应用川芎嗪针160 mg加入生理盐水或5%葡萄糖250 ml中静滴1次/d，同时应用血塞通针400 mg加入生理盐水或5%葡萄糖250 ml静滴1次/d，连用14 d。两组均常规使用胞二磷胆碱、脑蛋白水解物等。合并高血压、糖尿病者同时治疗。

1.4疗效评定

根据第四届脑血管病会议修订的神经功能缺失程度评分标准，分别于治疗前、治疗后3 d、7 d、14 d进行评定。基本痊愈：评分减少91%～100%，病残程度0级；显著进步：评分减少46%～90%，病残程度1～3级；进步：评分减少18%～45%；无变化：评分减少17%以下；恶化：评分增加18%以上。

1.5统计学方法

计量资料采用x±s表示，组间采用t检验。

2 结果

2.1治疗前后两组神经功能缺失程度评分比较

结果显示治疗前两组评分无差异。治疗后3 d治疗组评分开始减少，第7 d、14 d时评分减少明显，对照组在治疗后3 d评分有增高趋势，第14 d才逐渐下降，治疗后两组评分比较有显著性差异(P＜0.01)（见表１）。

2.3安全性评价

治疗组有11例腹壁注射部位出现紫癜或瘀斑，治疗结束后逐渐消退。所有病例未发现严重出血、肝肾功能损害。

3 讨论

进展性脑梗死是指发病后神经功能缺损症状较轻微，但呈渐进性加重，在48 h内仍不断进展，直至出现较严重的神经功能缺损。这类患者预后差，生存者生活质量严重下降。对其进行有效的治疗，挽救患者生命或防止严重的后遗症的发生就显得格外重要。

进展性脑梗死原因很多，由于血栓的扩展，血管或侧支血管的阻塞，脑水肿、高血压、高血糖、发热、腹泻、感染等导致。尤其是血栓扩展；近期生化及血液动力学研究也证实此观点[2]。据研究，缺血性脑卒中患者的凝血因子X，纤溶酶原的活性增强，血粘度增高及纤维蛋白原的浓度增高，当缺血性卒中发生时，局部血流中断，凝血因子在局部增高，血粘度及纤维蛋白原浓度的改变，易致血栓蔓延，缺血缺氧范围扩大，发展为进展性脑梗死[3]。

低分子量肝素是一种普通肝素通过亚硝酸分解纯化而得的低分子钠盐，由于其抗Ⅹa因子的作用与肝素相同，而抗凝FⅡa活性大大降低，从而在抗血栓形成的同时，对高凝血系统影响较小，使出血危险性减少。低分子量肝素通过内皮细胞介导作用导致血液、血管内皮和组织中的纤溶酶原激活和前列环素样物质释放作用于纤溶系统，使纤溶酶原被激活，转化为纤溶酶，从而有促进纤溶作用[4]。

急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成。坏死区由于完全性缺血导致细胞死亡，但缺血半暗带仍存在侧支循环，尚有大量可存活的神经元，所以抢救缺血半暗带中可逆性损伤的神经元是治疗的关键。奥扎格雷钠是强力血栓A2（TXA2）合成酶特异性抑制剂，能抑制TXA2生成，同时促进PGI2的生成，具有强烈的扩血管，抑制血小板聚集，增加血流量和供氧量的作用。PGI2、TXA2体内半衰期短，它们的稳定产物是6-酮-PGF1a、TXB2。据郭建等检测结果，急性脑血管病患者的TXB2含量明显增多，PGF1a含量明显降低[5]。奥扎格雷的研究表明用药后3 h，血浆中TXB2明显降低，PGF1a呈上升趋势。这一机制能抑制血小板聚集，降低血粘度，改善脑组织微循环和脑能量代谢，选择性扩张病变血管，有利于阻塞血管的再灌注，加速可逆损伤的神经元恢复，抑制梗死灶的扩大，从而改善临床症状。

大部分脑梗死患者就诊时已超过3～6 h的溶栓治疗时间窗，错过治疗时间窗则疗效差，易并发脑出血。急性脑梗死发病早期症状轻，达不到溶栓标准，待病情进展时已错过溶栓时机，这种患者抗凝，抑制血栓形成扩展的治疗显得格外重要[6]。

本研究显示治疗组在治疗3 d时神经功能缺失程度评分开始降低，第7 d降低最明显，对照组在第7 d时才略有减少，治疗后疗效比较显示治疗组总有效率90%，对照组总有效率60%，治疗组明显高于对照组。因此，我们认为低分子量肝素、奥扎格雷钠联合治疗进展性脑梗死，没有严格的时间窗限制，临床应用方便、安全有效，值得推广。

[参考文献]

[1]全国第四次脑血管病会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：381-383.

[2]李晓群，李耐三.低分子肝素的抗血栓作用[J].药学进展，1994，9(6):6.

[3]易兴阳，张顺开，潘继豹，等.低分子肝素对进展性脑卒中预防作用的探讨[J].临床神经病学杂志，2001，14:205.

[4]凌敏.低分子肝素及临床应用进展[J].岭南心血管杂志,1997，7(3):48.

[5]郭建，郭宁.急性脑血管病患者血浆TXB2.6-酮-PGF1a、心钠素、皮质醇含量变化的临床意义[J].神经病学与神经康复学杂志，1997，3(2):16.

[6]王维治.神经学病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2005.135.

(收稿日期：2008-03-24)

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