1例PICC导管断裂体内的护理体会

PICC外周中心静脉置管技术越来越广泛应用于临床 ，尤其是肿瘤患者化疗、肠外营养支持，PICC被公认为安全、方便、快捷、创伤小、成功率高的一种可靠的静脉输液途径。我科自从使用该技术以来均取得了很好的临床效果[1]，尽管PICC优点较多，但临床上也出现了一些与导管相关的安全问题，如导管堵塞、脱出、血栓、断裂等等。导管断裂虽然较少见，一旦发生往往危及患者生命安全，若处理不及时，可迅速导致患者死亡[2]。所以要求医护人员应增强防范意识，及早发现及早处理。由于我科先前PICC导管穿刺尚未引进超声MST，置管部位一般常选在肘下，活动时牵拉易对血管壁产生刺激，2013年4月我科1例患者留置期间出现导管体内断裂现象，现将处理过程及护理探讨报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者男性，张某某，23周岁，未婚，化疗第3d，与08：00晨间护理发现左手肘部PICC导管外固定良好，导管不翼而飞，滑脱于体内。

1.2断管后处理 断管发生后，责任护士立即汇报科主任护士长由科主任护士长统一抢救，迅速判断伤情，绝对卧床，左上肢制动，安慰患者，同时于左上臂腋部扎一止血带，轮椅送至放射科胸部拍片，血管B超定位，血管外科急会诊，于门诊手术室局麻行左上臂头静脉切开顺利取出导管，静脉切开后保留PICC残留段，医护双方共同检查其完整性[4]。伤口予以缝合，局部加压包扎，安返病房，生命体征平稳，口服消炎药物预防感染，上报不良事件，科内分析讨论反馈，患者1w后顺利出院 ，伤口恢复好，无不适主诉，电话随访满意。

2 护理

2.1心理护理 因突发体内断管，患者及医护人员均措手不及，患者对之缺乏足够的心理准备，紧张、恐惧、焦虑都有，加强患者及家属的沟通尤为重要，医护人员全程陪伴，用恰当的语言安抚，舒缓其紧张情绪，获得其理解及支持。而本例PICC导管断裂发现及时，护士长、病区静疗专管员、责任护士、科主任、主诊医师，管床医师全程陪同协调，护理部、大内科科护士长宏观调控得当、开通绿色通道，血管外科、介入科、超声科主任全力以赴支持参与抢救，及时有效干预妥善处理，患者及家属对医务人员的急救处理充满了安全感和信任感，积极配合抢救，以积极的心态配合后期治疗。

2.2原因分析

2.2.1患者年龄23岁，年轻气盛，精力旺盛，属于恋爱季节，相对活动幅度动作都较偏大，对导管的依从性相对较差，用力过度牵拉PICC导管，过度或反复弯折导管的连接器结合部位直接所致。

2.2.2患者为肘下穿刺（盲穿），2012年还未普及开展肘上深静脉超声PICC置管（MST），况且患者PICC导管体外破裂已修剪过一次。

2.2.3责任护士宣教维护力度不够，尤其是生活小细节关注不够，患者贴膜下皮肤有少许散在小皮疹，经常抓揉捏掐PICC导管致贴膜松动固定不佳，对PICC导管固定、维护重视度不够。

2.2.4高年资护士PICC修剪应掌握好规范，连接器衔接无缝隙，应妥善牵拉实验，每天列入PICC质控、追踪重点患者。

2.2.5导管设计上的薄弱有关。

2.3防范处理

2.3.1导管体外部分断裂的处理 体外导管断离，应立即固定反折导管，避免导管回缩至静脉内。断裂位置离穿刺口至少5cm以上时可采用修复导管的方法，即在严格无菌条件下减去导管破裂部分，重新接上相同规格的减压套筒及肝素帽。

2.3.2导管体内部分断裂的处理 PICC导管体内离断是外周中心静脉留置的严重并发症。应做到：第一时间发现，患者床边的一个紧急处理；第一时间汇报；第一时间确定导管位置；第一时间取出导管，确保导管完整性。体内导管断离，该手臂应立即制动，压脉带扎在上臂靠近腋窝处；导管固定时避免出现锐角，保证患者活动不受限；拔PICC导管时应缓慢，出现有回缩，不能强行拔管，应暂停，改变或热敷后再 缓慢拔出；及时评估导管外露刻度。另外可以DSA下血管内抓捕术。

2.3.3预防导管破裂的措施 严格遵守置管操作流程；正确固定导管；严禁高压注射，暴力冲管 ；加强护士业务学习；加强教育，增强防范意识及患者依从性。

2.4护士要求

2.4.1选择合适的PICC穿刺部位，尽量选择贵要静脉，最好选择肘上4横指处，完善超声MST，肘上穿刺技术推广有利于患者的活动度及减少导管屈曲造成断裂等并发症。

2.4.2严格掌握PICC修剪规范，修剪三向瓣膜式导管时[3]，必须使导管尾端修剪平滑，无毛茬，并将连接器金属部分完全推入导管内，再将导管与减压套筒连接并锁牢。

2.4.3严格掌握PICC冲封管技术，杜绝使用10ml以下注射器。严禁高压注射。

2.4.4对PICC 置管患者关注有无锐角，予以"S""U""C"等形状妥善固定，不打折或扭曲，维护时屈肘实验观察有无锐角、折角等。

2.4.5加强观察 观察导管连接处及穿刺口有无导管断裂、有无折痕。建立科室PICC个案追踪本，对依从性差、导管有锐角的患者予以登记标注重点人群，护士长、静疗专管员直接质控，专人负责维护，出院电话随访。

2.4.6修复导管注意事项 导管修复只是一个短期的措施，修复后的导管不应该使用超过所推荐的时间。PICC护理门诊护士应该关注对于不慎重使用或者扩大使用修复导管的现象，因此，一些导管厂商已经停止使用修复工具包。PICC护理门诊护士应该权衡利弊，在某些时候，拔除损害的导管并重新置入新的导管是明智的选择[4]。

2.5健康宣教以及患者要求

2.5.1告知患者必须到正规医院进行导管维护，至少更换贴膜1次/w。杜绝使用10ml以下注射器，发现贴膜有卷边、潮湿、松动应及时维护。

2.5.2告知患者不能从导管高压注入造影剂，以防导管破裂。不能负重、游泳等，尽量避免重体力劳动、提重物、开车等活动，睡眠时尽量减少对置管侧手臂的压迫。洗澡时可以使用防水宝等保护用具。

2.5.3肘关节处可以用弹力绷带或自制弹力短丝袜套固定，增加牢固性，可有效地防止穿脱衣服时将导管带出。

2.5.4禁止牵拉导管，置管肢体避免过度活动。

2.5.5发现任何异常都应及时来院处理。

参考文献：

[1]项春雁.顾仿娅，王叔阁，等.1例PICC拔管时导管断裂体内的护理警示[J].护士进修杂志，2009，4（24）：654.

[2]李艳红，张海英，陈晓琼，等.PICC导管断裂的处理及预防[J].中华护理杂志，2008，，43（12）：1109.

[3]闻曲.PICC临床应用及安全管理[M].第1版.北京：人民军医出版社，2012，11：294-300.

[4]王颖.PICC置管患者导管断裂的护理干预[J]. 护理学杂志，2011，9（26）：57.