回盲部肿瘤误诊为阑尾炎原因分析

【摘要】 目的 分析回盲部肿瘤误诊为阑尾炎的原因，探讨早期诊断、预防误诊的方法。方法 对误诊为阑尾炎的回盲部肿瘤12例患者进行回顾性分析。结果 12例回盲部肿瘤患者误诊为阑尾炎而行急诊手术。结论 对表现为右下腹持续性疼痛，伴有贫血、消瘦、大便潜血阳性的中老年患者,应警惕有回盲部肿瘤的可能，回盲部肿瘤可能以阑尾炎为首发病症。

【关键词】 回盲部肿瘤;误诊;阑尾炎

回盲部肿瘤患者早期症状多不典型，因与阑尾解剖位置比邻，往往因其以阑尾炎为首发症状或并存阑尾炎就诊，容易误诊，延误诊疗。我院1996～2008年共收治回盲部肿瘤患者96例, 其中误诊为阑尾炎而进行急诊手术12例,现结合文献就其临床特点、误诊原因和如何提高诊断率进行临床分析与探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男7例, 女5例, 年龄48～ 76 岁, 平均60岁。临床表现为转移性右下腹痛3例(25%) , 持续性右下腹痛9 例(75%) ,伴腹胀、恶心、呕吐4 例(33.33% ) , 贫血、消瘦、乏力 5 例(41.67% ) , 排便习惯改变(腹泻或黏液血便)3 例(25% )，发热8例(66.67%)，患者体温为37.7～ 39.2℃，右下腹部均有压痛，腹膜炎体征明显者8例，触及包块3例(25%)，合并有高血压、糖尿病、肺心病3例(25%)。辅助检查: 12 例中白细胞升高11 例,在(11.2～ 23.1)×109/l 之间, 中性粒细胞均升高在80.4%～90%之间，血红蛋白<100 g/l 5例，b超右下腹混合性包块4例。误诊急性阑尾炎6例，慢性阑尾炎2例，阑尾脓肿4例。其中阑尾切除术中发现回盲部肿瘤6例，阑尾炎术后病理诊断为阑尾类癌和阑尾粘液腺癌各1例，术后因各种原因复诊而行结肠镜检查或钡剂灌肠发现肿瘤4例，误诊时间1～6个月。

1.2 治疗方法 本组均行急诊手术治疗, 其中取右下腹麦氏切口3例, 右下腹部探查切口9例,一期右半结肠切除术6例，二期右半结肠切除术4例，肿瘤姑息切除1例，回结肠短路1例。

1.3 结果 术后病理诊断为高分化腺癌2例，中分化腺癌4例， 低分化腺癌2例, 未分化腺癌2例，阑尾类癌和阑尾黏液腺癌各1例 ,合并急慢性阑尾炎者9例(75%)。术后切口感染2 例, 无肠漏。平均住院14 d。

2 讨 论

2.1 回盲部的解剖概要 回盲部是以回盲瓣为中心包括盲肠、阑尾、回肠末端和升结肠起始部各10 cm的解剖部位[1]。该部的疾病种类繁多，而又缺乏特异性临床表现，在诊断治疗上存在相当的困难。

2.2 阑尾炎的发病原因 ①细菌入侵:分泌内毒素和外毒素,损伤黏膜上皮并使黏膜形成溃疡,细菌穿过溃疡的黏膜进入肌层。阑尾壁间质压力升高,妨碍动脉血流,造成阑尾缺血,最终造成梗死或坏疽。② 阑尾管腔的阻塞:是最常见病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生,其它是粪石、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等,由于阑尾管腔细,开口狭小,系膜短使阑尾蜷曲,这些都是造成阑尾管腔阻塞的因素。阑尾管腔阻塞后阑尾黏膜仍继续分泌黏液,腔内压力上升,血运发生障碍,使阑尾炎症加剧[2]。③ 胃肠道功能紊乱:回肠末端或升结肠的病变,均可波及阑尾而引发炎症。

2.3 结肠癌与阑尾炎并存的理论基础 根据阑尾和回盲部结肠的解剖特点，阑尾炎和结肠癌有如下关系 [3]:①阑尾远近端肿瘤可直接压迫及浸润阑尾根部，造成阑尾腔的阻塞;②肿瘤的浸润可影响阑尾的血流及淋巴回流,从而造成阑尾感染、坏死及穿孔可能;③回盲部肿瘤引起的肠梗阻往往是闭袢性的, 因其回盲瓣的作用, 导致阑尾回流障碍,腔内压力升高,炎性渗出刺激导致阑尾发炎。本组病例中,术后经病理证实结肠癌合并阑尾炎的有9例(75%) ,故阑尾炎的征象可作为回盲部肿瘤诊断的间接依据。有人认为 ,结肠癌可以阑尾炎表现为首发症状或与阑尾炎并存，这种情况尤以回盲部肿瘤最为常见[4]。

2.4 误诊原因分析 回盲部肿瘤患者临床表现不典型，常以其他疾病为首发症状来医院就诊,如常以阑尾炎、肠梗阻、下消化道出血等症状收住院。国外文献报道，右半结肠癌误诊为急性阑尾炎或阑尾周围脓肿的发生率为10%～22.8%，国内报道的发生率达20.8%～25%[5]。本组误诊率为12.5%。分析误诊原因:①临床医生询问病史不详细, 被经抗炎治疗后症状缓解的表现所迷惑，体格检查缺乏，相应的辅助检查不完善。②思想麻痹大意，诊断思路狭窄，先入为主，过于自信，仅凭转移性右下腹疼痛、发热、恶心、呕吐、白细胞计数升高，就轻易诊断为阑尾炎，对回盲部肿瘤警惕性不高，未进行鉴别诊断，忽视大便习惯和形状等病史的收集，孤立的对待某些病症从而导致误诊，或仅满足于一种疾病的诊断而不再作全面的体格检查和仔细分析，从而导致漏诊。③对实验室检查结果未加分析或过于依赖辅助检查，如对贫血病人认为系老年性营养性贫血，对大便潜血阳性的病例认为阑尾炎症刺激所致。④回盲部肿瘤坏死、穿孔或侵犯浆膜周围组织引起黏连与阑尾炎症波及周围组织黏连所形成包块难以鉴别，未进行血、大便常规及大便隐血、肿瘤标记物等相关检查,未进行有关x线检查就盲目诊断为阑尾脓肿，这是误诊的重要原因。⑤结肠癌症状不典型，特别是早期症状不明显,易被阑尾症状所掩盖。部分回盲部肿瘤由于瘤体小，在阑尾切除术时不被发现，数月后发现右下腹包块，认为黏连所致或认为炎性包块而误诊。⑥合并阑尾炎的回盲部肿瘤患者，在阑尾切除术中发现阑尾红肿、充血或化脓就认为诊断明确。于阑尾切除后，忽视了对邻近脏器的探查，对扩张的结肠、增厚的盲肠壁等异常状况重视不够，对阑尾病理的改变程度缺乏判断能力，忽视了结肠癌的可能。或由于过分追求小切口或手术速度，防碍了腹腔的探查而导致漏诊。本组4例被施行单纯阑尾切除术，而遗漏了回盲部肿瘤或升结肠癌致使延误该病的诊断和手术时间达1～6个月，其中1例肿瘤已广泛黏连失去根治切除的机会，应引以为戒。⑦老年人多伴有心、脑血管疾病及糖尿病等疾病，反应性差，腹部感觉迟钝，症状不明显，掩盖了回盲部病变，影响了本病的早期诊断，从而延误了诊断及治疗。

2.5 预防误诊的措施及对策 要做到早期诊断、预防并减少误诊及漏诊等情况的发生，结合临床和文献资料应注意以下几个方面:①思想上要高度重视，不断提高临床诊断水平,以提高早期诊断率，必须加强对结肠癌合并急性阑尾炎这一疾病的认识，并注意肿瘤年轻化的趋势。要详询病史,仔细查体,对右下腹痛、腹部肿块，平素大便习惯正常但近期有便秘或腹泻者，间歇性黑便或大便潜血试验阳性者，原因不明的贫血乏力消瘦者，不能仅满足结肠炎、慢性阑尾炎、肠结核等诊断,应考虑到回盲部肿瘤的可能性，尤其是对于年龄超过50岁患者。②术前检查要仔细，充分应用影像学检查。如术前诊断可疑者，在对症处理同时，要积极予以辅助检查，可选择包括大便隐血试验、腹部b超、结肠镜、钡剂灌肠及ct结肠成像检查等相关检查，争取早日明确诊断，其中直肠指检、大便潜血、癌胚抗原和超声应列为必做的常规检查。对回盲部诊断价值较高的首推结肠镜，其正确诊断率达94%以上，而在基层医院，全消化道造影或钡灌肠造影亦是诊断回盲部肿瘤的重要手段之一[6]。③对阑尾炎诊断存有疑虑或老年患者，应采取右腹直肌切口，便于术中延长切口及探查腹腔脏器[7]。④对急诊行阑尾切除术患者，术中要熟悉回盲部疾病的病理特点，全面探查腹腔脏器，若术中发现肠道肿块、盲肠扩张、肠壁增厚或周围淋巴结大，应警惕结肠肿瘤的存在。对可疑肿瘤包块，应作冰冻切片，以便及时确诊，及时处理。当术中发现阑尾为单纯性炎症而临床症状明显者，要仔细探查结肠必要时应扩大切口探查右半结肠，以免遗漏盲肠或升结肠癌并存，造成误诊。⑤对阑尾切除术后出现的腹痛、腹胀、腹部肿块等症状或阑尾炎经手术治疗后症状缓解又反复发作时不要轻易用肠黏连、肠梗阻或腹腔残余炎症解释,要进一步检查, 避免漏诊。⑥老年人反应差，症状不明显，检查不能确诊者，手术探查前应做好围手术期的准备工作，为结肠肿瘤争取一期处理，避免再次手术，减少病人痛苦，减轻经济负担。

【参考文献】

[1] 回盲部疾病专题座谈会纪要[j].医学杂志，1985，10(5)：321.

[2] 吴在德.外科学[m].第6版.北京:人民卫生出版社,2003:491.

[3] 杨晓领,赵宏,王求知.回盲部肿瘤误诊为阑尾炎11例分析[j].中国误诊学杂志，2009,9(7) :1618.

[4] 董米连,林祖朝,邵虎,等.84例误诊为急性阑尾炎疾病分析[j] .中国普通外科杂志,1998,7:58?60.

[5] 李林.结肠癌误诊为急性阑尾炎11例[j].临床医学,2006,26(9): 87.

[6] 程维福.回盲部肿瘤并发阑尾炎15例分析[j].中国中西医结合外科杂志,2008，14(3)：192.

[7] 刘伟,张先富.阑尾切除术中漏诊回盲部肿瘤七例原因分析[j].临床误诊误治,2006,19(4):40.