40例复发性肛瘘临床诊疗体会

摘要：目的 探讨复发性肛瘘的诊疗对策。方法 对40例复发性肛瘘患者分析病因及个体化治疗。结果 34例一次手术痊愈；3例炎症性肠病患者，一期控制肠道炎症，肛周局部引流，二期手术痊愈；2例肺外结核患者行手术及抗结核治疗后痊愈；1例骶前囊肿外院不当手术后合并形成高位肛瘘患者，治疗后无效，行高位挂线引流保守治疗。结论 复发性肛瘘病因复杂，临床完善的术前检查，合理的个性化治疗是保证诊治成功的关键。

关键词：复发性肛瘘；病因分析；治疗对策

Abstract：Objective To study the recurrentfistula and treatment countermeasures. Methods 40 cases of patients with recurrentfistula analyze the etiology and individual treatment. Results 34 cases by surgery； 3 cases of inflammatory bowel disease， a phase control intestinal inflammation and crissum local drainage， phase ii by surgery； 2 cases of extrapulmonary tuberculosis patients after surgery and anti-tuberculosis treatment cured； 1 case of sacral cyst outer court before joined to form a highfistula patients after the operation， improper treatment is invalid， hanging line drainage line high conservative treatment. Conclusion The recurrent cause complexfistula， clinical perfect preoperative examination， reasonable individualized treatment is the key to successful treatment.

Key words：Recurrentfistula； Cause analysis； Treatment countermeasures

临床上将肛瘘手术后6个月原手术部位复发或者创面一直不愈合的肛瘘，称为复发性肛瘘。肛瘘因为其病因病理，诊断相对容易，治疗相对困难，尤其是高位复杂性肛瘘，临床术后复发率高。现将我科收治的40例复发性肛瘘患者进行总结分析，探讨临床诊治复发性肛瘘的对策。

1资料与方法

1.1一般资料 选取40例复发性肛瘘患者为研究对象，所有患者均符合复发性肛瘘诊断标准，且所有患者均无严重的肝、肾等重要脏器的严重疾病，无过敏史及其他严重疾病。其中男性31例，女性9例，年龄25～58岁，病程1～9年，其中低位肛瘘5例（3例合并炎症性肠病、2例合并肺外结核）（12.5%），高位肛瘘35例（87.5%）。既往1次手术患者28例（70%），2次手术10例（25%），3次手术2例（5%）。所有患者的年龄、性别、病史、病程等一般资料无显著性差异，具有可比性。

1.2治疗原则 由于复发性肛瘘患者既往有肛周手术史，尤其是高位复杂性肛瘘患者，手术损伤相对大，所以再次手术后肛瘘的治愈率及功能的保护都是同样重要。复发性肛瘘患者病因、临床症状表现相差较大，没有统一的治疗方法，但我们认为，以下几个治疗原则应该被遵守：①肛瘘内口的正确处理：这是早就形成的共识。②瘘管壁（主管及支管）及残腔的切除或充分引流，临床术前直肠腔内超声及肛周螺旋CT三维重建的重要性就在于此。③功能的保护，包括括约肌及肛周神经保护。

2结果

34例患者一次手术痊愈，均为高位肛瘘；3例炎症性肠病患者（1例为克罗恩病、2例为溃疡性结肠炎），一期控制肠道炎症反应，以控制大便次数为首要目的，肛周局部的充分引流，给以挂线及换药治疗，二期手术痊愈；2例肺外结核患者行手术及抗结核治疗后痊愈；1例骶前囊肿患者于外院行手术治疗，误诊为高位肛瘘，手术选择不当，3次手术后形成骶前囊肿合并高位肛瘘，因囊肿位置偏深，3次手术后囊壁完整性破坏，肛周组织层次破坏，术后治疗后无效，现行高位挂线引流保守治疗。

3讨论

3.1病因分析 多数的复发性肛瘘因为内口及瘘管的处理不当而引起的。①内口处理不当则会引起复发。内口的正确处理包括术前明确内口位置、数量、有无明确内口以及内口临近上皮及黏膜是否病变。我们认为，多数高位肛瘘内口的切开是完全不够的，应该强调内口以及内口临近病变组织的切除。因为反复发作的肛瘘，其内口临近组织多有病变。②瘘管壁（主管及支管）及残腔的切除或充分引流引起复发。临床上肛肠医师多注重肛瘘内口的处理，往往忽视瘘管壁及残腔的处理，或者说对瘘管及残腔处理的不完全。我们认为只是肛瘘复发很重要的原因。高位复杂性肛瘘，瘘管多较深，走形不规则，多次手术患者容易留有残腔。如果术前检查不清，术中手术者害怕过大过深的切口容易引起功能的损失，极容易引起瘘管及残腔的处理不完全，导致肛瘘的复发。

3.2复发性肛瘘的治疗 充分的术前检查及鉴别诊断可收到事半功倍的效果，对于慢性复发性肛瘘临床诊治时一定要排除患者合并其他疾病。合并结核的肛瘘诊治不难，但是肺外结核合并肛瘘有一定的隐蔽性。结核性肛瘘有：外瘘口凹陷、不规则、皮下潜行、脓液较稀薄、色淡黄，部分有干酪样坏死的特点[1]。合并炎症性肠病的患者在炎症性肠病的活动期应该内外科综合治疗，应该以缓解肠道炎症反应，控制排便次数，纠正低蛋白血症为主，外科以创面通畅引流为主，待炎症性肠病处于恢复期时再行手术治疗[2]。因此对于慢性复发性肛瘘，术前肠镜检查，分泌物培养及外口肉芽组织的活检有时也是必要的。选择合适的手术方式依旧是治疗复发性肛瘘的首选。对于低位复发性肛瘘，可一次性切开瘘管，切除内口及内口临近病变组织，即可收到良好效果。如果为高位复发性肛瘘，瘘管穿过部分直肠环，可切开处理；如果瘘管穿过直肠环全层，推荐高位挂线，低位切开引流，多数需切除内口及其临近病变组织，如内口过大，我们认为应该高位挂虚线，以引流及刺激内口组织生长为主。高位肛瘘的低位瘘管切除时应呈外大内小的喇叭状，①可以方便换药，充分引流，②有利于肛瘘从内向外的填充式生长[3]。术后的处理主要为换药及挂线的紧线处理，换药的原则就是充分引流，避免桥形愈合及残留异物于腔内。肛瘘引流有油纱条、引流管及丝线，油纱及引流管一定要置于腔隙顶部，引流管还要每日冲洗保持其通畅，丝线引流每日换药时需来回轻轻牵拉。如果遇到桥形愈合或者创面外口小而引流不充分时应及时切开。对于长时间不愈合及分泌物较多的创面，需要排除有无异物残留于腔内，包括棉球、引流油纱、引流皮条及术中过多的缝扎止血丝线。高位肛瘘的紧线技巧：使挂在直肠环上的橡皮筋既保持一定的紧张度，起到以线代刀的作用，又要防止紧线速度过快，使括约肌断端向两侧回缩，产生失禁后果。紧线宜"多次少紧"即4～5 d紧一次线，缓慢切割，使肠肌随长，僻处即补，即肌肉剖开与组织修复同时进行。

参考文献：

[1]王正亮，朱钢，等.50例复发性肛瘘诊治体会[C].北京结直肠病学术交流会暨卢克捷学术思想研讨会论文集.2012：78-80.

[2]农云.中西药结合治疗复发性肛瘘疗效对比分析[J].亚太传统医药，2013，9（5）：151-152.

[3]谌建平，袁旭初，胡晓阳，等.复发性肛瘘的综合治疗及复发原因分析[J].实用中西医结合临床，2009，9（4）：57-58.编辑/张燕