脾切除加门体静脉断流术后发生门脉血栓的原因分析

【中图分类号】R554.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)07－0018－02

【摘要】目的 探讨脾切除加门体静脉断流术后发生门静脉系统血栓（PVT）的原因。方法 对117例需施行脾切除加门体静脉断流术的门静脉高压伴脾功能亢进患者展开前瞻性研究，选取性别、年龄、血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、肝功能、门脉压变化及脾脏重量作为观察指标，对术后并发PVT的原因进行比较和多因素Logistic回归分析。结果与结论PVT的发生主要与术后PLT升高、脾脏重量和门脉压下降有关(P0.05)。据此加强术后的早期评估，做到早期预防和治疗，可减少PVT的危害。

【关键词】高血压，门脉脉；血栓形成；脾脏摘除；断流术

Analysis of Portal Vein Thrombosis after Splenectomy and Portosystemic Devascularization

WANG Yuan-xi* ， LI Zhi-wei ，CAI Lie ， ZHENG Yu ，CHEN Jin.* Kanghua Hospital ， Guangdong， Dongguan ， 523080 ， China

【Abstract】Objective: To explore the reason for portal vein thrombosis(PVT) after splenectomy and portosystemic devascularization．Methods: 117 patients who required portal hypertension operation, were in the prospective study. Observed indicators included age, gender, platelet count(PLT), prothrombin time(PT), liver function, portal pressure changes, splenic vein diameter and spleen weight. And the reason for postoperative PVT was compared and analyzed by multivariate Logistic regression. Result and conclusion: PLT, spleen quality and portal pressure have a close relationship with the development of PST (P0.05). Accordingly, the early postoperative evaluation, prevention and treatment can reduce the risk of PVT.

【Key words】Hypertension, portal; thrombosis; splenectomy; devascularization

门静脉系统血栓形成(portal vein thrombosis，PVT)是门静脉高压外科手术后的并发症，具有临床表现缺乏特异性和病死率高的特点［1］。2007年1月～2010年12月间我院在对门脉高压伴脾功能亢进患者施行脾切除加门体静脉断流术的同时，展开了PVT发生原因的研究，以期提高其防治水平。现将研究内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取入治我院的门静脉高压伴脾功能亢进患者，排除腹部手术史、肝硬化合并肝癌、血液系统疾病、克隆氏病、系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎等炎性疾病及已患PVT者，共计117例，其中男89例，女28例，平均年龄41. 07±15. 32岁，所有患者均接受脾切除术加门体静脉断流术。

1.2 方法

1.2.1 采集与PVT发生可能相关的数据 术前记录所有患者年龄、性别，并进行血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、肝功能（包括血清ALT、AST、T-Bil、D-Bil）等检测。术中测量脾切除前与脾切除后的门脉压，计算门脉压下降值；摘除脾脏后测量重量及脾静脉直径。术后第二天常规使用低分子肝素3000IU皮下注射，连续7天，若PLT大于300x109/L则改服拜阿司匹林，一次0.1 g，每日3次，连续30天，嘱期间监测体温及有无腹痛、恶心、呕吐、便血等情况，并于术后7天、15天和30天检测PLT、PT及肝功能，同时行腹部彩超探查门静脉主干、左支、右支，及脾静脉（忽略远端残存血栓）、肠系膜上静脉是否存在血栓，若发现PVT记录发生时间。

1.2.2 分析数据借助SPSS 17.0统计软件，首先对发生PVT的患者与未发生PVT的患者的年龄、性别、手术前后PLT、PT、肝功能变化、门脉压下降值、脾脏重量及脾静脉直径进行单因素分析（χ2检验），再将有统计学意义的入选因素用多因素Logistic回归进一步分析，检验水准α取0.05。

2 结果

本研究组中共发现23例PVT患者，发生率为19.66%，其中男20例，女3例，年龄43. 31±11. 58岁。10例仅限于脾静脉主干至肠系膜下静脉的近端有血栓形成，8例延伸到肠系膜上静脉，其余5例在门静脉和脾静脉均有血栓形成，平均发生于时间术后13.5±6.7天。15例出现腹痛，8例伴有恶心、呕吐，2例便血，11例持续发热(38.6±0.47℃)5天，查体发现腹膜刺激征者5例，合并胸腹水者4例，完全没有临床症状者9例。及时给予抗凝、溶栓、祛聚等保守治疗，所有PVT患者血栓无进一步发展，临床症状逐步消失，无死亡。

单因素分析发现术后PVT发生与术后PLT升高、门脉压下降值、脾脏重量和血清ALT、AST升高相关（P0.05)。为控制混杂因素的影响，将上述筛选出的5个因素分别作为自变量，通过逐步引入变量法进行Logistic回归分析发现，门脉压下降值、脾脏重量及术后PLT升高值均对PVT发生的影响具有统计学意义（χ2=4.083，P=0.043；χ2=4.757，P=0.029；χ2=3.616，P=0.003）。

3 讨论

国外Riet和Rattner等报道门静脉高压外科手术后的PVT发生率为0.7%或2%［2,3］，而我们的研究结果为19.66%，这可能与我们通过进一步的诊断技术筛出了无症状PVT患者有关。国内研究表明，术后30天内出现隐痛或弥漫腹痛，食欲不振或发热的患者经影像学检查常提示PVT［4］，本组出现PVT的天数为术后13.5±6.7天，与之一致。

关于PVT的形成原因，大宗文献报道不一，但主要都集中于接收手术患者的年龄、性别、手术方式、PLT、PT、肝功能、术前术后门静脉血液流速变化、脾脏重量及脾静脉直径等方面［1-3,5］。此项研究中，我们选用同一术式的患者作为观察对象，用脾摘除前后门脉压下降值代替门静脉血液流速变化，分别分析上述因素对PVT发生的影响，结果表明较高水平的门脉压下降值、脾脏重量及术后PLT升高值均可导致PVT的发生。有报道认为肝功能低下可致血液处于高凝状态，易于血栓形成，本组单因素分析显示反应肝功能的血清ALT、AST越高， PVT发生率越高，但进一步的多因素分析表明，术后肝功能变化并非影响血栓形成的变量，尚不能认为其不是术后PVT发生的高危因素。另外，我们在实践中发现，施行脾摘除和门体静脉断流术后，门静脉灌注压必然下降，门脉压下降值越大门静脉系统内血液瘀滞则更为严重，从而有利于血栓的形成，影响PVT的发生，这与门静脉血液流速变化的影响一致［5］。脾脏储存有大量的血液，越大重量脾脏的手术创伤对周围组织的血液流变学影响越大，Stamou等［6］已证实了大于650 g的脾脏重量和血栓形成呈正相关。除此之外，脾脏还可产生抑制血小板生成的循环因子［5］，当切除脾功能亢进患者的脾脏后，血液中血小板含量增加，这与我们得出的脾脏重量和术后PLT升高值可影响PVT的发生的研究结果相吻合。

综上所述，门脉高压症行脾切除术后发生门脉血栓的主要原因与脾脏重量、门脉压下降、术后血小板升高有关，若据此加强术后的早期评估，做到早期预防和治疗，将势必减少PVT的危害。

参考文献

［1］ 黄洁夫. 腹部外科学,第1版［M］. 北京：人民卫生出版社， 2001： 1584-1586.

［2］ Riet MV， Burger JWA， Muiswinkel JMV， et a1. Diagnosis and treatment of portal vein thrombosis following splenectomy［J］． Br J Surg，2000，87：1229-1233．

［3］ Rattner DW， Ellman L， Warshaw AL. Portal vein thrombosis after elective splenectomy． An underappreciated potentially lethal syndrome［J］. Arch Surg，1993，128：565-570．

［4］ 王茂春，李澍，朱继业，等．门静脉高压症患者脾切除术后持续性发热原因的探讨及处理［J］．中华普通外科杂志，2003，18： 25-27．

［5］ 陆亮 . 门静脉高压症手术后门静脉血栓形成的临床分析 . 中国血液流变学杂志， 2005 ， 15 （ 4 ）： 630-631.

［6］ Stamou KM， Toutouzas KG， Kekis PB， et al. Prospective study of the incidence and risk factors of postsplenectomy thrombosis of the portal， mesenteric， and splenic veins［J］. Arch Surg，2006，141(7)：663-669.

作者单位：523080 广东东莞市康华医院