气管切开治疗呼吸衰竭20例护理体会

[摘要] 目的：探讨呼吸衰竭患者经气管切开机械通气的护理及预防并发症的措施。方法：回顾性总结我院近5年所行气管切开期间呼吸机管理、气道护理、营养和临床观察资料。结果：本组12例患者发生呼吸道感染，无其他护理并发症发生。结论：保持气道通畅和防治呼吸道感染是提高抢救成功率的关键。

[中图分类号] R４７３.5[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（c）-136-02

呼吸衰竭患者常需要呼吸机支持治疗，一般采用气管插管，但该类患者意识常为清醒或嗜睡，对插管耐受度差，出现烦躁和拔管，影响机械通气治疗效果。我院2003年2月～2007年12月对此类患者行气管切开，避免气管插管所致压迫气管过久导致的水肿，取得较好疗效，同时对该类患者的护理也取得一定经验，现报道如下：

1临床资料

本组患者共20例，其中，男性12例，女性8例，年龄45～85岁，平均62.5岁。慢性阻塞性肺疾病16例，肺癌4例。导管为9号或10号金属导管，直径6.5～8.0 mm，气管切开时间为发病8 h～3 d，带管时间5～110 d。治愈8例，自动放弃7例，死亡5例，死亡原因为严重呼吸道感染及多器官衰竭。

2护理体会

2.1呼吸机的管理

呼吸机指定专人管理，呼吸机各管道要紧密连接，气管导管固定牢固。通气模式和呼吸参数要根据病情及血气分析结果作相应调整，无自主呼吸者用控制呼吸(压力、容量控制)，有自主呼吸者用辅助呼吸。呼吸频率8～14次/min，潮气量8～12 ml/kg，吸呼比1∶1.5～2，吸氧浓度35%～40%，PEEP 0～5 cmH2O

（1 cmH2O=0.098 kPa），调整好各种报警系统，及时解除报警。高压报警多为管道扭曲或打折、呼吸道分泌物阻塞、人机对抗等；低压报警多为管道脱落、导管漏气、呼吸机与气管导管连接不牢、充气不足；分钟通气量报警常因气道漏气、辅助通气不足、自主呼吸减弱所致。呼吸机各管道、接头、储水罐(湿化器)必须每天更换消毒。

2.2人工气道的护理

气管切开时上呼吸道失去正常湿化及温化作用，呼吸机储水罐中水温度35～38℃，管口气体温度32～35℃，每天蒸发500 ml左右;吸痰前后沿管道向气道注入3～5 ml(生理盐水500 ml+庆大霉素16万U或2%SB)稀释痰液，用生理盐水20 ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶4 000 U+地塞米松5 mg雾化吸入(每天2～3次)，及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。吸痰管一般用佛式尿管，外径3～5 mm，长度30～40 cm，一次1根，吸痰前后2 min高浓度(50%～60%)吸氧，以免发生低氧血症，每次吸痰时间不宜过长(小于1 min)，不能忽略口腔内分泌物的清理，且吸痰不宜过频，只有患者有吸痰必要时才吸痰[1]，如以下情况：①通气机管系压力升高；②患者呼吸对呼吸机有抵抗，咳嗽，听诊有湿音；③患者血氧饱和度下降，一般小于90%～95%[2]。

2.3呼吸道感染的防治

一般只要做好人工气道的护理，保持呼吸道通畅，可以预防呼吸道感染，但对于短时间脱机困难、气管切开时间较长者，时常发生感染，本组12例发生感染占60%，可能与气管切开带管时间较长有关，及早做痰培养及药敏试验，根据结果选用恰当的抗生素，加强基础护理，尽可能清除痰液，保持呼吸道通畅。

2.4加强基础护理

主要包括：①应用床旁心电监护仪，不间断监测心率、脉搏、血氧饱和度、呼吸，密切观察患者意识、瞳孔、面色、口唇色泽、尿量及体温的变化，体温高于38.5℃时，予以物理降温或药物降温，常用柴胡和安痛定各2 ml肌肉注射，如持续高热可用控温毯降温。②患者取半卧位，口腔护理每天2～3次，用生理盐水或多贝氏液清洗口腔，翻身、拍背每2小时1次，按摩受压部位，防止压疮形成，促进痰液排出，每4～6小时消毒室内空气1次。③监护仪线路较多，加之留置胃管、尿管等多根管道，要妥善固定，防止脱落，保持引流管通畅，各管道无扭曲或打折，观察引流液的颜色、量、性质并作好记录，发现异常情况立即报告医生，及时处理。④气管切开期间患者不能说话，常烦躁、孤独、恐惧，应多与患者交流，通过点头、摇头、手势、口型、写字、图片等方式与患者交流，鼓励患者表达自己的需要，了解患者的需求，关心体贴患者，及时提供必要的帮助。

2.5营养支持

气管切开期间机械通气，患者处于应激状态，分解代谢增加，给予高蛋白高维生素等易消化食物，适当减少碳水化合物比例，以降低二氧化碳的产量，减少呼吸负荷，改善呼吸功能[3]，鼻饲力全平营养素或安素、500～1 000 ml鸡汤、鱼汤、水果汁，静脉滴注20%脂肪乳、复方氨基酸等高营养液，必要时可给予深静脉营养，后期病情好转后，可经口逐步过渡到正常饮食。

2.6脱机和拔除气管导管的注意事项

通过气管切开机械通气治疗呼吸衰竭患者好转后，脱机前需间断脱机、持续低流量氧2 L/min 1～2 d，血氧饱和度大于等于95%和血气分析示氧分压大于80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，方可脱机。患者脱机后经过治疗，咳嗽反射较好，痰液明显减少者，试堵管1～2 d，可拔除气管导管，要提前作好患者的思想工作，解除其对拔管的恐惧心理[4]，给患者讲解拔管后的注意事项，拔管前须吸尽痰液后再拔管，拔管后立即用油纱填堵切口，严密监测各项生命体征特别是呼吸情况，同时在床旁准备一个气管切开器械包，作好急救准备。

[参考文献]

[1]孙书业.气管内置管吸除分泌物的护理[J].国外医学护理学分册,1995,14(6):259-260.

[2]郎雁娴,陈琴.气道管理的护理进展[J].中华护理杂志,1997,12(12):731-732.

[3]王国保.实用呼吸机治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1994.181.

[4]余华.经鼻气管插管治疗呼吸衰竭患者的护理[J].实用全科医学,2004,4(2):371.

(收稿日期：2008-04-08)