内科治疗急性胰腺炎

急性胰腺炎(Acute pancreatiyis,AP)临床上分为急性水肿型(间质型)和急性重型(出血坏死性)胰腺炎(Severe A-cute pancreatitis，SAP)。其临床症状因病理改变不同，因此病程转归有明显差异。前者，多有胰腺间质充血、水肿和炎性反应，病理改变轻微，一般只需禁食、胃肠减压、补液、解痉止痛、适当使用抗生素，常能自限，而后者多有胰腺实质广泛坏死、出血和炎症反应的特征、病理改变严重且多发生严重的全身并发症，病死率高达40%~80%。SAP一经确诊，即进行综合治疗，现提倡整体化疗方案，因此SAP是一个全身性危重疾病，单纯进行局部治疗，很难改变该病的预后，应早期监护治疗。其内科治疗包括：重症监护、扩容支持疗法，抑制分泌胰腺休息疗法，抗感染、并发症治疗等。本文就SAP的内科现代治疗做一概述，且浅谈我们的经验，以飨读者。

1 SAP的处理原则

临床上对SAP总的处理原则是阻止胰腺炎病情的进一步发展，使胰腺处于“休息”状态；预防并发症；全身支持及治疗各种并发症。以积极、有效、综合的非手术治疗为主，手术只于处理继发胰腺感染并发症。但胆源性SAP有梗阻者，应及早解决梗阻，优先采用内镜ENBD。

2 SAP的综合治疗措施

2.1 重症监护 SAP的治疗首先应严密观察生命体征、尿量、中心静脉压以及血象、血和尿淀粉酶值，电解质酸碱平衡、肝肾功能、血糖、血钙及血气情况等。对胰腺炎的严重程度及有无脏器功能不全作出判断。

2.2 改善微循环，全身支持 SAP患者常有胰腺周至腹腔腹膜后间隙的大量渗出，从而导致低血容量，并由此导致脏器低灌注及微循环障碍，早期快速大量补液是改善微循环障碍的基本措施。笔者认为补充足够液体防止低血流量，至关重要。维持中心静脉压10 cmH2O和尿量40~60 ml/h以上。同时，积极纠正水、电解质酸碱平衡，早期采用TPH，是胰腺处于“休息状态”，间或给予血浆或白蛋白，以保持血浆渗透压及治疗蛋白血症。适时给予一定的低右能改善脏器灌注，防止高凝，适当给予钾、镁、胰岛素。必要时，适量给予脂肪乳以补充代谢需要，有利SAP恢复，有条件，给予静脉高营养，可减少胃肠负担，而达到补充代谢的目的，同时，增强机体免疫功能，能明显改善患者预后。

2.3 治疗药物 禁食和胃肠减压可减少胃酸进入十二指肠引起的胰酶分泌，并可减轻肠胀气和肠麻痹。胰腺分泌尤其是胰酶分泌的减少，可达到使胰腺休息之目的。现将临床用抑制胰腺分泌、抑制胰腺活性、减少胰酶合成的药物及抗感染治疗等药物介绍。

2.3.1 镇痛药的使用 早期止痛对防止休克的发生有重要意义。一般止痛药无效时应用杜冷丁50~100 mg肌肉注射，常需同时肌注654-2，吗啡不宜用。普罗卡因静脉封闭疗法(普罗卡因0.5 g~1.0 g溶于生理盐水500~1000 ml静脉滴注)。低血压患者慎用。此外有人报道硝酸甘油口服或吲哚美辛吸入，可取得满意的制动效果。

2.3.2 抗感染治疗药物引用 SAP合并细菌感染或胰腺坏死组织继发感染，常为死亡的重要原因。因此，要加强感染的防止。措施包括：预防性使用抗生素和抗真菌药物，同时可应用促进肠功能恢复的药物，早期应用空肠营养以保护肠黏膜屏障等。抗生素应用，现多主张选取用脂溶性高，能透过血胰血屏障等。临床实践认为态能(亚胺培安)和喹诺酮类的效果最好，如有厌氧菌感染，可用甲硝唑等，常用的组合是：态能+甲硝唑或喹诺酮类+甲硝唑。前者组合药物最佳。药效不好者应及时换药物。已有真菌感染者，可用两性霉素B、酮康唑等治疗。此外，胰腺有无严重感染是考虑手术的因素之一。判断是否存在感染需要结合临床和CT扫描作出判断。CT扫描有气泡征，则确诊感染存在；无气泡征需结合临床综合判断，必要时可在CT或B超引导下做胰腺细针抽吸(FNA)，标本作涂片及细菌培养。

2.3.3 超氧化物歧化酶(SOD) SOD系氧自由基清除剂，有抗坏血酸衍生物CV3611对治疗胰腺炎有一定的效果；低分子肝素，可抑制脂质过氧化物生成，复方丹参是有效的氧自由基清除剂。临床应用较多。

2.3.4 中药治疗 SAP的治疗，有条件如营养性肠造瘘给予中药汤剂，以疏肝理气、清热解毒、通里攻下。常用中药：柴胡、黄苓、黄连、白芍、木香、延胡索、生川穹、芒硝、广郁金、炙甘草等。

2.4 内镜治疗 内镜下鼻胆管引流术(ENBD)能有效地解除胆管梗阻，使胰管压力迅速下降，减少胆汁胰管反流，从而使重症胰腺炎患者病情迅速缓解，有效阻断重症化过程，可行内镜切开取石术或单纯切开加ENBD。患者痛苦小，安全性高，对大部高龄及危重患者更应首选治疗方法。

2.5 清除及对抗炎性细胞因子的治疗 炎性介质的机体免疫反应，在加重SAP病情方面起着重要作用。治疗时应在原有治疗方法的基础上，增加针对炎性细胞因子的措施。如血过滤治疗，以期达到减轻全身炎症反应程度，使病变向好的方向转化，缩短病程，降低病死率之目的。

2.6 并发症的治疗

2.6.1 局部并发症 常见有假性囊肿，胰腺囊肿，胰源性腹膜炎。以B超、CT提示，结合临床综合即可诊断。治疗：除用抗生素支持疗法外，只要是在B超，CT引导下行局部穿刺抽吸、冲洗、引流、或行腹腔手术引流。

2.6.2 全身并发症 (1)肝损害：是SAP最常见的并发症之一，在积极治疗SAP的同时，应进行保肝治疗，如肌苷、甘利欣，促肝细胞生长素等，避免使用肝损害药物；(2)上消化道出血及小肠坏死休克：除积极处理SAP外，应及时纠正血容量，稳定血压。可口服凝血、止血药物，如凝血酶、三七粉、云南白药等，亦予静脉用H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂，必要时行内镜止血或选择性动脉造影明确出血部位，采取相应措施；(3)心源性休克、心律紊乱、急性心衰：应积极采用有效止痛剂、强心剂、扩张血管和收缩血管药物，短程慎用使用糖皮质激素。必要时，有条件亦可行高压氧疗法；(4)呼吸功能不全：其防治措施主要是：严密观察休克各项指标，反复监视血气分析，及时吸氧，必要时行气管插管器械通气，正气呼吸；保持水电解质平衡，注意补充晶体、胶体、以维持血液渗透压，有肺水肿及时快速利尿脱水，且注意平衡酸碱；(5)其他并发症：如败血症，血凝异常，肾、脑并发症，一经发现，即应及时处理，方可降低SAP的病死率，提高治疗率。

总之，由于新技术的发展，加之对急性重症胰腺炎的病因及发病机制的更深认识，使得多数急性坏死性胰腺炎患者经过非手术治疗，免于早期病死，度过急性生理紊乱期，甚至使已发生的坏死不再发展，进而局限、吸收，纤维化而治愈。但SAP仍是内外科危急重症，有较高的病死率，应引起我们临床医生的高度关注。