时间:2023-03-15 06:53:02
教学医院的临床医师常常承担多重工作,临床、科研、教学,用于临床实习教学的时间精力有限。科室设立专门的教学秘书,详细制定临床实习教学计划,相对固定的带教老师,强化教学意识,建立统一考核标准,包括出科、操作技能、医德医风等各个方面。在教学过程中应该注意教学梯队培养,由经验丰富的主治医师亲自负责八年制实习同学带教,本医疗组内责任心强的高年资住院医师或进修医师、研究生作为补充。由于主治医师常常不参加一线值班,更多负责门诊及二线会诊工作,因此如果能够注意培养本医疗组内责任心强的高年资住院医师或进修医师、研究生的教学意识,作为临床值班、技能操作的具体教学老师,可以提高教学效率,也有助于住院医师本身的发展。此外,对于实习学生而言,临床带教教师是初次接触的临床医师,从医习惯、对患态度、工作作风都将从临床带教老师身上学来,并可能影响未来从医生涯;因此临床带教教师不仅要传授学生医学知识,更要严格要求自己,以自身品质和人格魅力直接对学生产生持久的影响。因此加强教师综合素质培养,强化教学意识非常重要。
2重视床边教学,注意基本功和临床思维能力的培养,提高查房质量
病房是培养医生最好的课堂,床边教学是培养学生临床思维能力的最好途径[3]。日常三级查房时,引导学生从病史询问、体格检查中了解症状和体征,根据已掌握的基础知识,帮助他们由此及彼,由表及里、举一反三分析病情,从而更好的把课本知识和实际病例结合起来,加深对疾病的认识。在日常收治病人的过程中还应注意技能培训,虽然八年制实习生经过诊断学学习,对于查体、问诊的规范性都有一定提高,但是带教老师在日常的查房工作中应根据各个患者的疾病特点,一一强调呼吸系统常见疾病的问诊特点、鉴别诊断思维及病例书写,这样由点及面、由面及点可以增加学生对疾病的认识。同时系统规范实习医师肺部体格检查手法,提高查体水平,并针对不同疾病强调相关阳性、阴性体征所提示的意义。同时要让学生尽快熟悉开检验、检查单、下医嘱等具体工作,特别重视医疗文书的规范书写。呼吸科是一个操作较多的科室,动脉穿刺术、胸腔穿刺抽气(液)术、胸腔闭式引流术等,这些操作只有亲身体验才能学会,老师应该做到在术前讲解、术中指导、术后点评,增加操作规范性。此外,以PBL教学模式为指导建立教学查房制度,充分调动学生学习的主动性和积极性,引导主动思维,通过问题的自学、讨论到总结,以巩固所学知识,掌握思维方法。临床工作中选择典型的病例设计一系列渐进式的问题,包括基本理论、临床知识等方面,学生围绕病人仔细询问病史、认真体格检查收集第一手资料,同时根据老师提供的病史资料分析、得出初步答案,老师因势利导提供相应指导和补充,同时注意增加指南、循证医学方面内容,作为书本的有力补充。带教老师还可组织学生参加疑难危重病例的讨论,提前通知学生认真准备、踊跃发言,通过病案讨论使学生加深对疾病病例、病理、病生、临床表现、诊治的认识[4],同时有利于学生从老专家、老教授身上学习有益的临床思维和临床经验,开阔视野,提高学生理解、分析问题的能力。
3针对呼吸常见疾病、重要检查项目、基础知识开展专题讲座,提高专业知识
在呼吸科实习时间不长,接触的病例有限,单纯靠查房所见,往往会遗漏一些典型的病例、体征、影像学、病理资料。如果每次仅针对呼吸科实习同学开展讲座,听课人数过少,不利于充分利用时间,如果能够在整个内科实习的时间联合其他科室老师一起针对内科常见疾病、重要检查项目、基础知识开展专题讲座,每次常见人数10-20人,有事半功倍的效果。具体到呼吸科应该包括血气分析、肺功能检查、机械通气、抗生素临床应用、常用解痉平喘药物、GOLD、GINA等方面,针对呼吸常见疾病、重要检查项目、基础知识开展专题讲座,提高相关知识。
4充分利用PACS系统等教学资源进行影像、病理教学
呼吸内科实习的另外一个难点在于胸部影像学的学习,这需要解剖、生理、影像、临床等多方面知识的结合,而且需要对实物的观摩,我院近年新建的PACS系统极大的方便了教学,利用这种系统老师在任何一个终端都可以及时浏览患者的胸部影像图片、病理图片、纤维支气管镜检查图片,又能够按照疾病种类随时调阅并向学生讲解,方便学生理解原本枯燥、模棱两可、难以理解的影像学描述,增加感性认识。此外,选择典型病例制作教学媒体,更有利于学生系统学习和复习。
5引入循证医学理念,组织读书报告会,培养文献检索分析能力
循证医学(evidencedbasedmedicine,EBM),是一种以证据为基础的概念和模式,其核心思想是医疗决策应在现有的最好的临床研究基础上做出。八年制医学生大多具备一定文献检索能力,主动学习能力较强,针对这一特点,在他们出科前1周,可以根据病区病种和诊疗中遇到的问题,对每一批学生布置论题,也可以由学生自行设计,让学生自己查阅相关的医学文献,提出自己的意见并写出读书报告,组织读书报告会,请老师讲评,按照循证医学要求教会他们怎样提出一个可回答的临床问题,怎样利用学过的文献检索查询最新、最好的解决方法,并对获取的信息按照EBM标准进行评价,怎样用评价结果解决提出的问题,指导学生如何将检索结果与病人的病情结合,解决临床实际问题。此外,医学期刊是医学科研、临床经验的载体,能及时反应医学研究的新进展,指导学生阅读不同层次和类型的医学期刊,尤其推荐疑难病例讨论、教学查房、进修查房等栏目,不仅可以提高学生的兴趣,而且有助于医学知识的掌握和运用,对培养学生的临床思维大有帮助[5]。
6加强医德医风教育,培养医患沟通能力,增加医疗环境适应能力
教学医院的临床医师常常承担多重工作,临床、科研、教学,用于临床实习教学的时间精力有限。科室设立专门的教学秘书,详细制定临床实习教学计划,相对固定的带教老师,强化教学意识,建立统一考核标准,包括出科、操作技能、医德医风等各个方面。在教学过程中应该注意教学梯队培养,由经验丰富的主治医师亲自负责八年制实习同学带教,本医疗组内责任心强的高年资住院医师或进修医师、研究生作为补充。由于主治医师常常不参加一线值班,更多负责门诊及二线会诊工作,因此如果能够注意培养本医疗组内责任心强的高年资住院医师或进修医师、研究生的教学意识,作为临床值班、技能操作的具体教学老师,可以提高教学效率,也有助于住院医师本身的发展。此外,对于实习学生而言,临床带教教师是初次接触的临床医师,从医习惯、对患态度、工作作风都将从临床带教老师身上学来,并可能影响未来从医生涯;因此临床带教教师不仅要传授学生医学知识,更要严格要求自己,以自身品质和人格魅力直接对学生产生持久的影响。因此加强教师综合素质培养,强化教学意识非常重要。
2重视床边教学,注意基本功和临床思维能力的培养,提高查房质量
病房是培养医生最好的课堂,床边教学是培养学生临床思维能力的最好途径[3]。日常三级查房时,引导学生从病史询问、体格检查中了解症状和体征,根据已掌握的基础知识,帮助他们由此及彼,由表及里、举一反三分析病情,从而更好的把课本知识和实际病例结合起来,加深对疾病的认识。在日常收治病人的过程中还应注意技能培训,虽然八年制实习生经过诊断学学习,对于查体、问诊的规范性都有一定提高,但是带教老师在日常的查房工作中应根据各个患者的疾病特点,一一强调呼吸系统常见疾病的问诊特点、鉴别诊断思维及病例书写,这样由点及面、由面及点可以增加学生对疾病的认识。同时系统规范实习医师肺部体格检查手法,提高查体水平,并针对不同疾病强调相关阳性、阴性体征所提示的意义。同时要让学生尽快熟悉开检验、检查单、下医嘱等具体工作,特别重视医疗文书的规范书写。呼吸科是一个操作较多的科室,动脉穿刺术、胸腔穿刺抽气(液)术、胸腔闭式引流术等,这些操作只有亲身体验才能学会,老师应该做到在术前讲解、术中指导、术后点评,增加操作规范性。此外,以PBL教学模式为指导建立教学查房制度,充分调动学生学习的主动性和积极性,引导主动思维,通过问题的自学、讨论到总结,以巩固所学知识,掌握思维方法。临床工作中选择典型的病例设计一系列渐进式的问题,包括基本理论、临床知识等方面,学生围绕病人仔细询问病史、认真体格检查收集第一手资料,同时根据老师提供的病史资料分析、得出初步答案,老师因势利导提供相应指导和补充,同时注意增加指南、循证医学方面内容,作为书本的有力补充。带教老师还可组织学生参加疑难危重病例的讨论,提前通知学生认真准备、踊跃发言,通过病案讨论使学生加深对疾病病例、病理、病生、临床表现、诊治的认识[4],同时有利于学生从老专家、老教授身上学习有益的临床思维和临床经验,开阔视野,提高学生理解、分析问题的能力。
3针对呼吸常见疾病、重要检查项目、基础知识开展专题讲座,提高专业知识
在呼吸科实习时间不长,接触的病例有限,单纯靠查房所见,往往会遗漏一些典型的病例、体征、影像学、病理资料。如果每次仅针对呼吸科实习同学开展讲座,听课人数过少,不利于充分利用时间,如果能够在整个内科实习的时间联合其他科室老师一起针对内科常见疾病、重要检查项目、基础知识开展专题讲座,每次常见人数10-20人,有事半功倍的效果。具体到呼吸科应该包括血气分析、肺功能检查、机械通气、抗生素临床应用、常用解痉平喘药物、GOLD、GINA等方面,针对呼吸常见疾病、重要检查项目、基础知识开展专题讲座,提高相关知识。
4充分利用PACS系统等教学资源进行影像、病理教学
呼吸内科实习的另外一个难点在于胸部影像学的学习,这需要解剖、生理、影像、临床等多方面知识的结合,而且需要对实物的观摩,我院近年新建的PACS系统极大的方便了教学,利用这种系统老师在任何一个终端都可以及时浏览患者的胸部影像图片、病理图片、纤维支气管镜检查图片,又能够按照疾病种类随时调阅并向学生讲解,方便学生理解原本枯燥、模棱两可、难以理解的影像学描述,增加感性认识。此外,选择典型病例制作教学媒体,更有利于学生系统学习和复习。
5引入循证医学理念,组织读书报告会,培养文献检索分析能力
循证医学(evidencedbasedmedicine,EBM),是一种以证据为基础的概念和模式,其核心思想是医疗决策应在现有的最好的临床研究基础上做出。八年制医学生大多具备一定文献检索能力,主动学习能力较强,针对这一特点,在他们出科前1周,可以根据病区病种和诊疗中遇到的问题,对每一批学生布置论题,也可以由学生自行设计,让学生自己查阅相关的医学文献,提出自己的意见并写出读书报告,组织读书报告会,请老师讲评,按照循证医学要求教会他们怎样提出一个可回答的临床问题,怎样利用学过的文献检索查询最新、最好的解决方法,并对获取的信息按照EBM标准进行评价,怎样用评价结果解决提出的问题,指导学生如何将检索结果与病人的病情结合,解决临床实际问题。此外,医学期刊是医学科研、临床经验的载体,能及时反应医学研究的新进展,指导学生阅读不同层次和类型的医学期刊,尤其推荐疑难病例讨论、教学查房、进修查房等栏目,不仅可以提高学生的兴趣,而且有助于医学知识的掌握和运用,对培养学生的临床思维大有帮助[5]。
6加强医德医风教育,培养医患沟通能力,增加医疗环境适应能力
教学医院的临床医师常常承担多重工作,临床、科研、教学,用于临床实习教学的时间精力有限。科室设立专门的教学秘书,详细制定临床实习教学计划,相对固定的带教老师,强化教学意识,建立统一考核标准,包括出科、操作技能、医德医风等各个方面。在教学过程中应该注意教学梯队培养,由经验丰富的主治医师亲自负责八年制实习同学带教,本医疗组内责任心强的高年资住院医师或进修医师、研究生作为补充。由于主治医师常常不参加一线值班,更多负责门诊及二线会诊工作,因此如果能够注意培养本医疗组内责任心强的高年资住院医师或进修医师、研究生的教学意识,作为临床值班、技能操作的具体教学老师,可以提高教学效率,也有助于住院医师本身的发展。此外,对于实习学生而言,临床带教教师是初次接触的临床医师,从医习惯、对患态度、工作作风都将从临床带教老师身上学来,并可能影响未来从医生涯;因此临床带教教师不仅要传授学生医学知识,更要严格要求自己,以自身品质和人格魅力直接对学生产生持久的影响。因此加强教师综合素质培养,强化教学意识非常重要。
2重视床边教学,注意基本功和临床思维能力的培养,提高查房质量
病房是培养医生最好的课堂,床边教学是培养学生临床思维能力的最好途径[3]。日常三级查房时,引导学生从病史询问、体格检查中了解症状和体征,根据已掌握的基础知识,帮助他们由此及彼,由表及里、举一反三分析病情,从而更好的把课本知识和实际病例结合起来,加深对疾病的认识。在日常收治病人的过程中还应注意技能培训,虽然八年制实习生经过诊断学学习,对于查体、问诊的规范性都有一定提高,但是带教老师在日常的查房工作中应根据各个患者的疾病特点,一一强调呼吸系统常见疾病的问诊特点、鉴别诊断思维及病例书写,这样由点及面、由面及点可以增加学生对疾病的认识。同时系统规范实习医师肺部体格检查手法,提高查体水平,并针对不同疾病强调相关阳性、阴性体征所提示的意义。同时要让学生尽快熟悉开检验、检查单、下医嘱等具体工作,特别重视医疗文书的规范书写。呼吸科是一个操作较多的科室,动脉穿刺术、胸腔穿刺抽气(液)术、胸腔闭式引流术等,这些操作只有亲身体验才能学会,老师应该做到在术前讲解、术中指导、术后点评,增加操作规范性。此外,以PBL教学模式为指导建立教学查房制度,充分调动学生学习的主动性和积极性,引导主动思维,通过问题的自学、讨论到总结,以巩固所学知识,掌握思维方法。临床工作中选择典型的病例设计一系列渐进式的问题,包括基本理论、临床知识等方面,学生围绕病人仔细询问病史、认真体格检查收集第一手资料,同时根据老师提供的病史资料分析、得出初步答案,老师因势利导提供相应指导和补充,同时注意增加指南、循证医学方面内容,作为书本的有力补充。带教老师还可组织学生参加疑难危重病例的讨论,提前通知学生认真准备、踊跃发言,通过病案讨论使学生加深对疾病病例、病理、病生、临床表现、诊治的认识[4],同时有利于学生从老专家、老教授身上学习有益的临床思维和临床经验,开阔视野,提高学生理解、分析问题的能力。
3针对呼吸常见疾病、重要检查项目、基础知识开展专题讲座,提高专业知识
在呼吸科实习时间不长,接触的病例有限,单纯靠查房所见,往往会遗漏一些典型的病例、体征、影像学、病理资料。如果每次仅针对呼吸科实习同学开展讲座,听课人数过少,不利于充分利用时间,如果能够在整个内科实习的时间联合其他科室老师一起针对内科常见疾病、重要检查项目、基础知识开展专题讲座,每次常见人数10-20人,有事半功倍的效果。具体到呼吸科应该包括血气分析、肺功能检查、机械通气、抗生素临床应用、常用解痉平喘药物、GOLD、GINA等方面,针对呼吸常见疾病、重要检查项目、基础知识开展专题讲座,提高相关知识。
4充分利用PACS系统等教学资源进行影像、病理教学
呼吸内科实习的另外一个难点在于胸部影像学的学习,这需要解剖、生理、影像、临床等多方面知识的结合,而且需要对实物的观摩,我院近年新建的PACS系统极大的方便了教学,利用这种系统老师在任何一个终端都可以及时浏览患者的胸部影像图片、病理图片、纤维支气管镜检查图片,又能够按照疾病种类随时调阅并向学生讲解,方便学生理解原本枯燥、模棱两可、难以理解的影像学描述,增加感性认识。此外,选择典型病例制作教学媒体,更有利于学生系统学习和复习。
5引入循证医学理念,组织读书报告会,培养文献检索分析能力
循证医学(evidencedbasedmedicine,EBM),是一种以证据为基础的概念和模式,其核心思想是医疗决策应在现有的最好的临床研究基础上做出。八年制医学生大多具备一定文献检索能力,主动学习能力较强,针对这一特点,在他们出科前1周,可以根据病区病种和诊疗中遇到的问题,对每一批学生布置论题,也可以由学生自行设计,让学生自己查阅相关的医学文献,提出自己的意见并写出读书报告,组织读书报告会,请老师讲评,按照循证医学要求教会他们怎样提出一个可回答的临床问题,怎样利用学过的文献检索查询最新、最好的解决方法,并对获取的信息按照EBM标准进行评价,怎样用评价结果解决提出的问题,指导学生如何将检索结果与病人的病情结合,解决临床实际问题。此外,医学期刊是医学科研、临床经验的载体,能及时反应医学研究的新进展,指导学生阅读不同层次和类型的医学期刊,尤其推荐疑难病例讨论、教学查房、进修查房等栏目,不仅可以提高学生的兴趣,而且有助于医学知识的掌握和运用,对培养学生的临床思维大有帮助[5]。
6加强医德医风教育,培养医患沟通能力,增加医疗环境适应能力
急性发生的心力衰竭(心衰)和慢性心力衰竭的急性加重称为急性心力衰竭(acuteheartfailure,AHF)。AHF有较高的近期死亡率,欧洲的一项研究报道AHF住院死亡率为6.7%[1],美国ADHERE注册研究中AHF住院死亡率是4%[2],而英国的一项调查中AHF的住院死亡率为15%[3]。AHF治疗的目的首先是挽救生命,降低死亡的危险,同时缓解患者的症状,解除痛苦。不同类型AHF间的临床特点和治疗选择有明显的区别,与慢性心衰在循证医学方面的成就相比,AHF的循证医学的证据还非常有限。
1急性心力衰竭治疗的选择
AHF的现代内科药物和非药物治疗方法主要有:利尿药、扩张血管药、正性肌力药物、呼吸机和血滤等。治疗方法的选择要依据患者的病情特点。血流动力学特点是反映AHF病情的重要方面,依据血压可将AHF分为下列3种类型[4]:①高血压性AHF,动脉收缩压>140mmHg,占AHF的43%~50%,常是射血分数(EF)保留的心衰,老年女性多见,住院死亡率<2%;②血压正常的AHF,动脉收缩压在90~140mmHg,占AHF的48%~52%,常是慢性收缩性心衰的急性失代偿,住院死亡率8%~10%;③低血压性AHF:动脉收缩压<90mmHg,占AHF的2%~5%,包括心源性休克,住院死亡率>15%(若为心源性休克,住院死亡率>30%)。不同类型患者的预后有明显差别,在治疗的选择上也有明显不同。针对高血压性AHF,积极应用扩张血管药物;对血压正常的AHF,可以慎重应用扩张血管药物;而对于血压低的AHF患者,则需应用有升压作用的正性肌力药。利尿药的应用依据肺淤血水肿和(或)体循环淤血的程度决定。在肺淤血水肿和(或)体循环淤血程度重而利尿药效果欠佳的患者,可积极使用血滤等非药物治疗。在合并呼吸衰竭的AHF患者,可积极考虑无创呼吸支持治疗。
2AHF现代治疗措施的循证医学证据
2.1无创呼吸支持
无创呼吸支持(noninvasiverespiratorysupport,NIRS)包括持续气道正压(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)和双水平间歇气道正压(bi-levelintermittentpositiveairwaypressure,biPAP)通气。可以增加心排血量,降低心脏后负荷,减少呼吸做功,减少气管插管,降低急性心源性肺水肿患者的死亡率。适应证是:严重的急性呼吸衰竭,PaO2/FiO2<250mmHg,突发的气短伴呼吸频率>30min-1,有肺水肿的典型体征。在一项有1069例急性心源性肺水肿患者参加的多中心随机对照研究中,直接比较了CPAP、biPAP与标准氧疗的临床效果,结果发现,无创机械通气可以改善患者的呼吸困难症状和酸中毒等代谢紊乱,但对短期死亡率无明显影响[5]。一项荟萃分析中,与标准氧疗相比,CPAP和biPAP均能降低气管插管和呼吸机的使用率,并降低7d死亡率[6]。因此,对有适应证的AHF患者,国内外指南均建议积极应用NIRS。
2.2吗啡
吗啡是多个指南一致推荐的AHF治疗的一线药物。在急性肺水肿伴有烦躁、紧张和焦虑症状的患者,静脉应用吗啡可改善临床症状和血流动力学,同时也注意到吗啡有引起低血压和呼吸抑制等不良反应。吗啡在AHF时能否改善近期预后还没有前瞻性对照研究的评价,但ADHERE大型注册研究结果提示应当慎用吗啡[7]。这项包括了147362例AHF患者的注册研究中,有20782例患者在住院期间接受了静脉注射吗啡治疗(约占14.1%),应用吗啡组患者的总死亡率显著高于未用吗啡组,分别为13.0%和2.4%(P﹤0.01)。因为这是一项回顾性观察研究,应用吗啡组的患者病情可能较重,因此还不能由此得出静脉应用吗啡增加死亡率的结论,但这项研究结果致少提示,吗啡不一定能改善AHF患者的预后,需要前瞻性研究来进一步明确这一问题。
2.3扩张血管药物
高血压性的AHF是扩张血管药物的最佳适应证。对于血压正常的心衰患者也可谨慎应用。指南推荐的首选药物是硝酸甘油,其次是硝普钠和奈西立肽。硝酸甘油和硝普钠作为血压高的AHF的常规用药,疗效是肯定的,但安慰剂对照的循证医学证据不多。曾有研究[8]以随机双盲安慰剂对照的方法,在急性心肌梗死合并左心衰的患者中评价了硝普钠的疗效,结果发现,短期(48h)静脉滴注硝普钠并没有降低21d和13周时患者的总死亡率(硝普钠和安慰剂分别为11.5%和10.4%,17.0%和19.0%)。进一步分析发现,在出现胸痛<9h应用硝普钠者,13周时的死亡率高于安慰剂(分别为24.2%和12.7%,P=0.025),若在胸痛>9h开始应用硝普钠,则降低13周时的死亡率约35%(分别为14.4%和22.3%;P=0.04)。人重组B型脑钠肽(rhBNP,奈西立肽,nesiritide)作为治疗AHF的新药,其药理学作用有:均衡扩张动静脉血管、间接增加心排血量,利钠利尿,并能抑制神经内分泌激活的不良作用。在随机对照的VMAC研究中,比较了奈西立肽、硝酸甘油和安慰剂在降低肺毛细血管楔压和缓解气短症状方面的疗效,结果显示奈西立肽的效果明显[9]。因此2001年美国FDA批准奈西立肽可用于在休息时或轻微活动时有气短症状的AHF患者的治疗。但随后有荟萃分析对奈西立肽的安全性提出质疑,该荟萃分析纳入3个对照研究[10],奈西立肽组485例,对照组(安慰剂或硝酸甘油)377例,结果西立肽组的30d死亡率有升高的趋势(奈西立肽组和对照组分别为7.2%和4.0%,P=0.059)。在2011年发表的ACCEND研究结果对奈西立肽的安全性作出了明确的回答,在这个共入选7141例AHF的大规模、多中心、安慰剂对照研究中,奈西立肽不增加30d的死亡和再住院率(奈西立肽组和安慰剂组分别为9.4%和10.1%,P=0.31),肾功能恶化率也没有明显增加(两组分别为31.4%和29.5%,P=0.11),对呼吸困难症状有改善作用,但增加了低血压的发生率,因此不推荐奈西立肽为AHF的常规治疗药物[11]。
2.4袢利尿药
AHF的主要症状呼吸困难和肢体水肿等均由钠水潴留和液体的再分布引起,利尿药是目前唯一的可有效消除钠水潴留及相关症状的药物,可以在数小时内产生明显效果,已经成为心衰治疗的基础药物。同时临床实践和有关研究已注意到,利尿药可能引起肾功能损害,甚至与心衰患者的死亡率增加有关,因此需要循证医学的研究来明确利尿药对近期和远期预后的影响,这有待设计合理的研究来明确,但在AHF,特别是急性心源性肺水肿时,由于病情紧急,利尿药又是不可缺少的药物,因此难以设计安慰剂对照的临床研究来评价利尿药对预后的影响,目前还缺乏大规模随机对照的研究来评价其对AHF预后的影响。而有关利尿药的用法已有对照研究证实[12],间断静脉推注与持续静脉滴注的临床效果相同。#p#分页标题#e#
2.5超滤
用超滤(ultrafiltration)的机械办法清除体内过多的水分,以替代利尿药治疗,不但是有效的,而效果好于利尿药,这在随机对照研究中已经得到证实。在这项200例急性失代偿心衰的随机对照研究中,超滤组和标准治疗组各100例,入选对象均是有明显钠水潴留表现的AHF患者,一级终点是48h的体重减少量和呼吸困难评价。结果表明,超滤组48h体重减少5.0±3.1kg,明显优于标准治疗组的3.1±3.5kg(P<0.001),48h净清除液体量也是超滤组多于标准治疗组(分别是4.6±2.6L和3.3±2.6L,P=0.001),90d的再住院率是超滤组低于标准治疗组(分别为18%和32%,P<0.037)[13]。而不良事件两组相似。超滤技术的开展为有严重钠水潴留症状的AHF的治疗提供了一项有效方法,特别是当患者合并肾功能不全及其他造成利尿药抵抗的情况时。
2.6正性肌力药物
正性肌力药物是一类可以增加心肌收缩力的药物,主要用于严重收缩功能减低而造成低心排血量伴低血压和末梢灌注不良表现的AHF患者,可改善患者的血流动力学和临床症状。主要药物有多巴酚丁胺和米力农。多巴酚丁胺通过兴奋β1受体提高细胞内cAMP浓度而增强心肌收缩力。米力农通过抑制磷酸二酯酶而提高细胞内cAMP浓度,从而增加心肌收缩力。二者在增加心肌收缩力的同时可增加心肌耗氧量,并可能增加室性心律失常的发生。
多巴酚丁胺增加心律失常的作用在一项与奈西立肽的对照研究中得到了证实[14],多巴酚丁胺组与奈西立肽组比较,致命性心律失常(包括持续性室速和心脏停搏)的发生率(分别是12%和1%,P=0.014),非持续性室速的发生率(分别是17%和11%,P=0.029)均有明显增加。OPTIME-CHF研究[15]采用随机安慰剂对照的方法评价了米力农在慢性心衰急性加重患者中的疗效和不良反应。该研究共入选949例急性加重的慢性心衰患者,在标准治疗的基础上静脉滴注米力农或安慰剂48~72h,一级终点事件是60d内因心血管原因的住院天数,结果两组无差别(米力农组和安慰剂组的平均住院天数分别为12.5d和12.3d,P=0.71),院内死亡率(分别为3.8%和2.3%,P=0.19),60d死亡率(分别为10.3%和8.9%,P=0.41),死亡和再住院的联合终点(35.0%和35.3%,P=0.92)均无差别,而持续低血压发生率(分别是10.7%和3.2%,P﹤.001)和新发房颤发生率(分别为4.6%和1.5%,P=0.004)在米力农组均有明显增加。室速和室颤发生率也有增加的趋势(分别是3.4%和1.5%,P=0.06)。ADHERE大型注册研究[16]的分析结果表明,硝酸甘油组、奈西立肽组、米力农组和多巴酚丁胺组患者的住院死亡率分别为4.7%(310/6549例)、7.1%(370/5220例)、12.3%(248/2021例)和13.9%(589/4226例)。这种差别虽与病情有一定关系,但也提示静脉应用正性肌力药物米力农和多巴酚丁胺可能与死亡率增加有关。由于正性肌力药物可能增加AHF患者的死亡率,不推荐它们常规应用于急性和慢性心衰,而主要用于心脏移植术前的短期支持治疗。
本文回顾性分析分别应用循证医学(evidence-basedmedi-cine,EBM)与传统方法进行实习医师内科学教学后,观察学生的内科学理论知识,临床技能和医学专业英语水平情况,探寻如何把循证医学融入内科学教学之中以提高内科学教学质量。
1资料与方法
1.1研究对象2009~2010届安徽医科大学临床医学本科实习医师248人随机分为实验组和对照组,各124人。实验组采用循证带教法教学,对照组则采用传统带教方法教学。2组学生实习前内科学考试成绩及英语水平考试经比较无显著差异。
1.2研究方法与项目
1.2.1教学方法实验组学生采用循证医学教学方法,具体措施如下:①进行循证医学知识培训:在实习开始时讲授有关循证医学的基本知识,包括循证医学定义、特征,循证医学实践方法步骤,常用医学数据库检索,循证医学实践中的统计学基础知识。②分组入内科各亚专科实习,专人进行专科典型病例讨论,启发式教学,多媒体互动教学,要求实习医师上网进行文献检索,根据循证医学的评价标准,对所收集到的文献进行分析,得出最佳诊疗方法;观察该诊疗方法的临床疗效,积累个人经验并对研究证据的真实性、临床重要性进行评价和交流。③各亚专科派专人在教育处技能操作间定期进行专科临床实践技能带教。④各个亚专科派专人定期应用英语进行多媒体幻灯带教。对照组采用医院及科室定期讲座、教学查房、科室病例讨论等传统教学方法,教师用自己的临床经验来指导学生进行临床思维、临床诊疗。
1.2.2观察项目2组均在实习结束采用理论考试,实践技能考试和医学专业英语考试进行教学效果评估,均为百分制。理论考试包括基础知识和病例分析,理论考试题目由医院标准题库随机抽取,施行教考分离。临床技能考核分为内科基本操作技能、影像学读片、心电图分析、急救技能4站,每站由专科副主任医师双人分别考核,取各站平均分求和。医学专业英语考试为医院标准题库抽取。
1.3统计学方法应用SPSS10.0统计软件进行分析,计量资料采用表示,运用t检验进行统计分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
循证医学方法教学和传统方法教学效果比较。循证医学方法教学和传统方法教学各124人,循证医学组的实习医师理论知识临床技能和医学英语测试成绩均较传统教学组有提高,差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
循证医学是关于如何遵循科学证据进行一切医疗卫生实践活动的科学[1]。实施循证医学意味着医师要参照最好的证据、临床经验和患者意见进行临床决策。近年来循证医学在临床实践中得到广泛应用,它强调了以人为本的现代医学思想,不仅为解决多因素疾病诊断、治疗与预后提供指导[2],还为临床医师的培养提供了新方法。随着内科学的发展,过去的传统医学教育暴露出越来越多的缺陷:传统内科教学内容以内科学教材为主体,内容相对陈旧,学生所学知识和技能随时间的发展而逐渐过时。传统教学方法以老师教学生学的填鸭式教学方法为主,教学形式单一,互动性差,学生很难主动积极参与到教学之中。不利于培养学生的创造能力和现代医学思维。所以我们应该在医学教学阶段即培养学生循证医学的基础知识、基本技能和科研方法。当他们进入临床工作后才能结合自己的临床实践将现有的最佳研究证据应用于医疗实践[3]。
近年我们在临床本科实习医师的内科学教学中引入循证医学,取得了较好的效果。我们尝试按照循证医学实践步骤进行内科学实习教学,即逐步教会学生如何提出问题、收集证据、评价证据、临床决策和实践、效果评价,具体做法如下。如何引导实习医师提出临床问题是采用循证医学方法教学的第一步。首先我们面对的是临床本科实习医师,他们已经经历过在校时的传统内科学理论教学,习惯于学习内科学教材应付考试。在他们实习之前进行系统的循证医学课程学习,激发他们自觉学习的兴趣,从而引导他们发现问题。实习医师在步入临床时发现难以解决的问题后第一反应常常是向老师请教,我们在此时可以把收集循证医学证据的方法教给他们,指导他们应用Medline、中国生物医学文献数据库和维普全文数据库等进行文献检索,学会如何在文献检索的过程中找到所需要的答案,体会通过文献检索找到答案的快乐感觉。他们会在文献检索的过程中自觉或不自觉地提高专业英语水平和医学统计学水平。其中,专业英语水平的提高格外重要,大部分的医学文献和期刊主要是英语版本,要了解到国外相近学科领域的最新进展必须以能熟练阅读专业英语文献为前提,有了良好的英语水平,才能快速获取国外最新的EBM信息,并自觉地应用于临床[4]。
全世界每年有200万篇有关生物医学的文章发表在4万种医学杂志上,年增长率为6%~7%,其中很多临床试验、系统性评价、荟萃分析都可作为循证医学的证据。如何教会学生寻找和应用最佳证据成为一个问题:我们需要将收集的有关文献,应用临床流行病学和循证医学质量评价的标准,从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性作出具体的评价,并得出确切结论。教会学生获取最佳证据并不能替代临床判断,文献所提供的证据只是研究对象的“平均效应”。临床医师面对的是具体患者,所以我们还要指导实习医师以患者为中心进行诊疗决策,充分考虑患者的期望并尊重患者的选择。
循证医学(Evidence―based Medicine,EBM)是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的新学科,其核心思想是在个人临床经验的基础上,任何医疗决策的确定都应以客观的临床科学研究为依据,强调的是证据的获取与评价。现阶段循证医学在中医药领域的应用如疗效评价、病证结合研究、文献研究、临床研究文献质量评价、中医药制剂的循证评价等。要充分发挥循证医学在中医学发展中的推动作用,就要将其引入中医内科学的教学当中。笔者现就循证医学思想在中医内科教学中的意义和具体实践介绍如下。
1、循证医学在中医内科教学的意义
循证医学是一种科学化的临床医学观,其思想和严格的方法学为临床研究提供了新思路。它提倡的随机对照试验及系统评价等对临床医疗产生重要影响。中医内科教学期是中医医学生向准医生转变的关键阶段。此前,他们已经经历了2~3年的中、西医基础课程的学习,以及医学统计学、网络与信息技术的训练,具备较好的知识结构和较强的接受能力。利用循证医学的原理和方法科学严谨地设计临床试验方案,在临床上依据最新、最佳的证据来选择干预措施,是中医医师应该具有的素质和能力。因此对中医医学生进行循证医学教育具有重要的意义。
2、在教学中实践循证医学
2.1前期教学重视引入循证医学的理念:循证医学实践的基础是高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识、患者的参与这四大要素构成。教师首先将循证医学理念融入课堂教育,介绍循证医学的产生背景及发展过程,帮助他们从思想上认识循证医学的优势,引导学生如何将循证医学与中医内科学习实践联系,重点是了解循证医学的基本理论和精神,初步了解循证医学实践的一些基本步骤,包括如何检索证据,如何评价及应用证据。同时强调学生加强对流行病学、文献检索以及中医基础理论等基础课的学习和应用。
2.2中期教学利用循证医学的模式寻找中医证据:将循证医学的理念在前期教学中逐渐让学生接受,在学生掌握循证医学的基本方法基础上,中期教学中按循证医学的原则,强调按证据办事,而证据就是已有的研究结果。目前,中医学的证据有三类。第一类是四大经典,尤其是《黄帝内经》、《伤寒杂病论》,基本上是现在中医学证据当中最基本也是最重要的证据。第二类是四大经典之外的医学著作。第三类证据是按照现代科学思维方式研究所得到的临床证据。逐渐培养学生在中医内科学习和临床见习实践中重视证据质量的意识和运用证据的能力。
2.3后期教学中逐渐实践循证医学:在以往的中医内科后期教学中,主要以课本知识讲解、病例分析等方式为主,学生学习没有太多的主动性。运用循证医学的理念,要求教师要提供教学病例,利用“虚拟患者”,让学生采取“虚拟管理患者”的方法进行实践。学生根据病例的信息作出初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划的思路。然后,针对病例提出问题,教师引导学生按照循证医学的各个环节,有目的、有步骤地分析,得出最佳研究证据,应用于最终的诊疗方案中。同时要求学生自己查阅有关的研究进展,教师给予必要的指导,尽可能检索到该病种较完备的综述资料,让学生进行学习。这种方法可有效地提高学习效率,加强学生的专业理论知识。
3、利用循证医学实现教学相长
《中国医学文摘·内科学》(CN:45-1121/R)是一本有较高学术价值的双月刊,自创刊以来,选题新奇而不失报道广度,服务大众而不失理论高度。颇受业界和广大读者的关注和好评。主要报导内科学领域的国内外新发展、新观点和新技术,涵盖心脏病、呼吸病、肝病、肾病、消化病、内分泌病、感染病、中医等多个专业领域。该杂志旨在为临床医生、研究人员提供最新最全面的医学文献资料,促进内科学领域的学术交流和科研发展。其中,每一期杂志都包括文献综述、临床研究、基础研究、诊断和治疗、学术交流、病例讨论等板块,充分涵盖了内科学领域的多个方面。
该杂志有着严谨的审稿流程和优秀的编辑团队,力求做到既有学术价值又具有实用性。同时,该杂志还推出了同名的网络版,方便医学工作者及时了解医学领域的最新动态和研究成果。它专业性很强、严谨性很高的医学期刊,旨在为广大医学研究者和临床医生提供最新最有价值的学术资料。它是医学工作者进行学术研究和实践工作的重要参考和工具。
1.1研究对象
选取我院消化内科实习的56名临床医学专业学生,并随机分为两组,试验组28人采用循证医学模式教学,对照组28人采用传统教学模式。两组学生在性别、年龄构成和平时成绩等方面无显著差异(P>0.05)。
1.2方法
1.2.1对照组传统的临床医学实习教学模式以临床查房、经验传授和技能操作为主要教学模式,并配以专题讲座和病例讨论。
1.2.2试验组带教老师严格遵循循证医学的原则,实行以问题为基础的教学方法。
(1)学生和老师针对具体病人提出临床问题,比如“消化性溃疡”患者发病的可能诱因,主要临床表现,诊断与鉴别诊断,治疗原则及治疗方案等;
(2)查阅文献收集解决问题的最好研究依据;
(3)严格评价研究依据的真实性和可行性;
(4)将研究结果用于指导具体病人的处理;
(5)经过临床实践后作出效果评价和总结。
1.2.3效果及评价采用理论测试和实践技能考核进行教学效果评估。并针对循证医学教学模式,采用问卷调查试验组学生。
1.2.4统计学方法不同教学模式间成绩比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组学生测试成绩比较
对照组学生理论知识、实践技能和病案分析的成绩分别为(76.2±5.7)、(75.3±6.2)和(71.8±5.3);试验组学生的这三项成绩分别为(78.4±6.3)、(88.5±7.1)和(91.2±4.5),对照组均高于对照组,其中实践技能和病案分析成绩两组差别具有统计学意义(P<0.05)。
2.2问卷调查结果
试验组学生对自己在消化内科实习期间自学能力、查阅文献能力、临床思维能力、医患沟通能力及对目前教学方式满意度等方面肯定率分别为85.71%、100%、78.57%、89.29%和96.43%,均高于对照组的57.14%、53.57%、53.57、50.0%和60.71%,差异均有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
循证医学可以将临床医生的临床经验、最新的研究证据很好的与患者的具体情况有机的结合起来,因此被誉为“21世纪临床医学新思维”。那么如何将这一临床医学新思维贯穿到临床医学教育中,成为了摆在医学教育工作者面前的一个重要课题。我们消化内科教研组带教老师通过一系列措施把循证医学的理念贯穿于整个消化内科临床实习教学的过程。如:追踪最新消化内科的临床研究结果;讲解疾病以病人为中心;授课方式以问题为中心和以学生为中心;强调基础知识、基本理论和基本技能,同时培养学生发现问题、需找解决问题的客观证据、总结经验等能力;教授文献检索和追踪最新研究证据的技巧等。本文观察了循证医学和传统医学两种授课理念的教学效果,结果显示试验组学生出科考试成绩优于对照组学生,尤其是在病案分析方面,反映了通过循证医学模式的实行可以提高学生分析问题和解决问题能力。同时试验组学生的理论知识并不逊于对照组学生。问卷调查结果显示试验组学生对循证医学教学模式肯定率高于对照组学生对传统教学模式的肯定率,且对自身在医患沟通能力、自学能力、临床思维能力、查阅文献能力等方面进步的满意程度高于传统教法组,说明循证医学带教法更有益于学生进步和后续职业发展。总之,研究结果显示循证医学带教模式对临床医学生的培养非常有益。
1内科学临床教学现有模式存在的问题
1.1临床教学模式局限性
1992年世界卫生组织卫生人力开发教育处Bo-elen博士提出了“五星级医生”[2]的概念,1999年制定的本科医学教育“全球医学教育最低基本要求”[3],均确定医生不只是诊疗疾病,更应承担健康教育的任务,主动、有效地增强群体的健康保护意识,能参与社区保健决策,平衡与协调个人、社区和社会对卫生保健的需求。21世纪医学教育专家委员会于2010年12月在《柳叶刀》杂志提出未来的医学教育要求[4],所有医学卫生人才都应掌握运用知识、批判性思维和注重伦理行为的能力。对于医学生而言,既要培养其专业的医学知识和临床操作技能以及一定的实践能力,还需培养为患者和人群服务、与人沟通、关怀他人和管理疾病的能力。一直以来,医学教育的着眼点放在疾病诊治方面,因此,传统的完全依赖教学医院的临床实践教学方式,注重基本理论、基本知识和床边诊疗技术的训练,为医学生提供了理论与临床实践相结合的学习场所,其作用是不用置疑的。但是,这种模式容易忽略对医学生临床职业胜任力的培养,尤其是社区保健能力、意识及慢性病管理能力的培养,社区实践教学几乎为零,使医学生自我保健、家庭保健和社区保健方面了解甚少,医学生多数缺乏公共卫生观念,缺乏预防为主和群体观念。随着医学模式转变和现代社会对临床医生要求的转变,暴露出传统的临床教学模式的局限性。
1.2临床教学资源局限性
师资力量不足。教学医院临床教师在医院中不仅是一名教师,更是一名医务工作者,并且需要完成科研任务,当前医患关系紧张、医疗纠纷屡屡发生、医闹现象不断涌现,致使医务人员面临的压力和风险越来越大,如何在完成繁忙医疗及科研工作的同时,高质量地完成临床教学任务并不是每一位临床教师都可以做到的。目前,我国大多数教学医院临床教师接受的均是传统的教学模式,关于社区保健及慢性病管理方面的教学意识不强,使得内科学现行临床教学关注的重点仍为实践技能学习,例如:病历规范化书写、体格检查、病历汇报、腰穿、腹穿、骨穿、胸穿等每个医学生必须掌握的基本功训练。医患沟通能力以及相关的法律法规学习通常停留在理论授课及学生在临床学习过程中观摩感悟,关于社区保健、慢性病管理能力及群体健康保护意识的培养几乎为零。教学病种不足。教学医院每天面临大量从各基层转诊的危急重症患者,医学生从急性病诊治中获得的知识、技能和态度并不完全适用于慢性病的评估和管理,这个矛盾随着医学生进入社区医疗机构工作而凸显出来。处理急、慢性病的策略完全不同,比如对于急性疾病强调的是病人的疾病及其对疾病的诊断和治疗。相比较而言,对于慢性病则更加强调患病的人和对病人的评估与管理,评估是一个比诊断含义更宽广的概念,包含了对病人的生理、心理、社会以及构成健康危害状态的其他因素的综合评价。
2社区实践教学融合内科学临床教学模式的必要性
社区医学是确认和解决有关社区群众健康问题的一门科学,是以人为中心、家庭为单位、社区为基础、预防为导向服务的学科,是以社区为立足点,关注常见病、多发病,应用人类学、流行病学、社会学等多学科的方法和技术,以达到预防疾病,促进健康的目的。
2.1社区实践教学补充内科临床教学资源不足
社区医院与教学医院的服务目标、对象、诊断依据、治疗措施及预后评估均不相同。社区医院更多接触常见病、多发病,更多依赖临床症状、体征、体格检查作出诊断、鉴别诊断,对常见急症的处理原则和院前急救的基本知识要求较高;对慢性疾病的管理、预防有更多经验,可使学生树立预防为主的思想和大卫生观念,为将来在专科医疗实践过程中开展全科医疗协调打好知识、能力、素质基础;社区医院的危重症患者相对较少,医患关系比较融洽,患者往往乐于配合教学工作,学生可以获得很多亲自动手实践的机会,其实习效果远非模拟人和标准化病人所能达到。
2.2促使医学生综合能力提高
临床教学需全方位接触临床,早起临床教学阶段以社区医院为主,教学医院补充,进行问诊、体格检查、医患沟通和交流技巧等训练。结合社区病例、病种特点,将内科学中部分常见病、老年病、慢性病以及恶性肿瘤等病例的学习及管理放到社区进行;而对内科学中的危重、急症病的诊疗常规以及医院医疗常规、日常工作常规等技能的掌握、熟悉和了解安排在教学医院进行。目前,我国多所医学院校尝试社区医学教育与教学医院相结合[5-6],我国医科大学医学本科生实行2周社区实习,90%以上的学生认为实习有助于了解我国社区卫生服务和全科医学发展的现状,有助于增强对慢性病和三级预防观念的理解,有助于培养医患沟通能力、团队协作能力、健康宣教能力和动手操作能力。社区医院与教学医院、临床技能培训中心强化训练相结合的临床实践教学模式可使临床理论与临床实践有机结合,既有利于训练临床思维及技能,也有利于提高沟通技能、信息获取与管理能力、职业态度与法规知识、危急重症病人的确认和救治等方面的能力,成为合格的医学人才。
3社区医院与教学医院相融合的临床教学模式的实践
从2009年9月起,武汉大学医学院与美国芝加哥大学医学院合作进行的医学教学改革,对新入校的临床医学专业本科生实行临床病理生理及治疗(Clinicalpathophysiologyandtherapeutics,CPPT)教学模式,理论学习阶段结束后,总结发现学生综合素质明显提高。目前这些学生已进入临床学习阶段,作者借助教学改革的契机,结合本院具体情况,探索了构建社区医院与教学医院相结合的临床教学模式。
3.1建立社区实践教学基地,培养基地骨干教师
采用卫生主管部门与教研室推荐相结合的方式确定了7个社区实践教学基地,并组织教学基地的主管领导、教学秘书、骨干师资进行培训,培训内容包括教学基地管理制度、本科生实习管理制度、全科医学教育现状、社区师资培养、社区基地建设、全科社区师资应具备的基本素质和能力等内容。学校根据社区实践教学基地的规模和师资情况,在每个教学基地安排5-15名学生。
3.2制定教学计划及考核方式
将社区实习作为毕业实习的部分内容,每名学生到社区医院实习2周,根据临床基础技能(问诊、体格检查)、临床资料分析能力、临床沟通能力、实际解决问题能力、临床科研能力五方面制定教学内容。根据教学内容制定考核方式,开放式考核方式为主,采用现场考察、调查报告、临床资料分析、实习体会等方式。带教教师应熟悉每次实践的目的、内容,本校教师定期与社区教师联系,现场共同做好实习的业务指导,检查并考核学生学习情况,以提高社区实践的带教质量。
3.3教学形式多样性,提高学生积极性
以讲座形式开展社区健康教育与卫生宣传工作,促使学生团队合作、收集医学资料及提高表达能力;参与流行病学调查与预防接种工作,学习如何与社区人群进行交往、如何收集调查资料及统计分析调查资料;参与社区常见病、多发病、慢性病的门诊及预防保健工作,查阅社区居民健康档案,居民常见病、多发病、慢性病的门诊及预防接种卡片等资料;运用社区医学理论发现社区居民常见卫生问题,了解社区居民健康状况及影响因素,应用循证医学的观点和方法为社区居民解决卫生问题,提高医学生作为“医生”的职业荣誉感。
4结语
临床教学是培养医生职业胜任力的重要环节,把社区医院与教学医院临床实践教学有机结合起来,能够有效地弥补传统内科学临床实践教学模式的局限性,提高教学质量。作者在教学改革上的经验教训有待进一步改进,将继续深入探索和不断实践,努力培养出符合时代要求的高素质医学人才。
随着社会经济的发展,脑血管疾病、老年性痴呆等神经内科疾病日益增加,《神经病学》这门临床医学专业主干课程凸显重要。但是大部分医学生在学习《神经病学》时比较困难,原因如下:一是神经系统的解剖比较复杂,通过单纯的文字学习不容易理解。二是我们传统的教学方式是以教师为主体,学生被动接受,采用灌输式的教学方式,并且比较抽象,形象化不足。三是教学形式主要是为挂图和板书,形式比较单一,课堂气氛不活跃,授课的效率低下,严重降低了教师的教学水平,并且极大地限制了学生的思维能力。因此,神经内科实践教学方法亟待改进。
将循证医学理念有机地贯穿于临床专业医学生神经内科临床实践全过程,利用循证教学模式将既往脱节严重的临床见习和实习连贯结合起来,帮助医学生理论联系实际,较好地掌握临床理论与技能,重在培养医学生循证医学理念,有利于医学生创造性思维与评判性思维,独立思考问题与解决问题的能力,运用计算机与网络资源自主学习能力的提升,对于培养医疗卫生事业优质服务人才意义重大。
二、《神经病学》实践教学中引入循证医学理念的实施方法
在《神经病学》实践教学中开展循证医学教育具体步骤如下:
1.首先开设《循证医学》课程,对医学生进行循证医学理念的启蒙教育,包括循证医学的概念、原则及具体实施步骤,比较传统的经验医学与循证医学之间的优缺点,逐步培养医学生对循证医学和自主学习的兴趣。
2.成立《神经病学》循证医学小组,所有成员由具有循证医学的基本理念和知识,具备流行病学知识,计算机、英语水平较强的临床和基础医学师资组成,经常主动查询阅读文献,能够指导学生根据提出的问题上网查找文献并进行评价。
3.做好实践循证医学教学模式准备,师生均应具备改革传统临床实践教学模式的意识,主动去学习并熟练掌握实施循证医学的基本技能。循证医学实施的基本技能包括以下几个方面:怎样准确地提出核心问题,怎样正确使用数据库查找资料,怎样正确快速查找、阅读并利用相关中英文医学文献,怎样寻找评价的最佳证据等。
4.在医学生《神经病学》临床见习过程中,带教老师将学生分成为不同的循证小组,步骤如下:(1)提出具体临床问题:根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果提出需要解决的临床关键问题;(2)以小组为单位查阅文献资料,收集证据;(3)评价文献资料并咨询临床专家,找出最佳证据;(4)利用证据指导问题解答:结合病人的具体情况和医学知识,找到现有的最好的应用于病人诊治过程中的研究证据进行总结分析。(5)后效评价,每个小组推选学生代表汇报,最后教师进行归纳总结。
5.在医学生《神经病学》临床实习过程中,带教老师进一步引导医学生适应并熟练掌握循证医学模式:(1)准确并恰当地提出临床关键问题:根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果准确提出需要解决的临床关键问题;(2)根据问题查询现在的最好临床研究证据;(3)鉴别所寻找证据是否真实、对临床是否重要;(4)结合患者的具体病情及所学的临床知识,在带教老师的指导下,使用循证医学的原理和基本方法,寻找到最好的诊疗方案,并通过整理资料在国内外学术期刊上,成为全球共享的学术资源。
6.每月进行教学模式改革的调查与反馈,不断加强和改进,形成更适合医学生的循证教学模式,并鼓励学生积极参与,根据临床现象多提问题,查阅相关书籍和文献,学会自己解决问题。
7.终末评价方法:(1)学期结束时进行考试或实习结束进行出科考试,包括理论考试和操作考核。(2)学生自主学习能力改善情况问卷调查。(3)学生毕业后与就业单位及学生本人联系,对其在临床工作中继续运用循证医学模式进行调查及信息反馈。
综上所述,从临床实践开始渗透循证医学的基本思想和方法非常必要。因此,在《神经病学》临床见习和实习教学中继续推行教学改革,引入循证医学理念和模式,促使教师教育观点的转变,确立以学生为中心,以学生主体实践为主的教学氛围,对于培养医学生的自我学习能力和创新精神,提高医学教学水平有着极其重要的意义。