恢复期脊髓损伤患者的社区康复

进入此期的患者，约经过了3个月的训练，其运动、平衡、转移及ADL都有了一定的改善。对于T10以上脊髓损伤患者，大多数终身要与轮椅为伴。对于低位不全损害者甚至可以进行步行训练。由于此期痉挛的出现，随意运动仍很困难，‘故此期康复目标除对痉挛进行治疗外，主要是学会安全使用轮椅，必要时要进行站立和步行训练，这尤为重要。

轮椅训练

转移训练一旦患者达到了足够的坐位平衡，就可开始转移训练，SCI患者的转移动作大致可归纳为：①两脚需要抬离地面，躯干在水平运动的转移动作，如转移到垫上或转移到椅上的动作。②两脚站在地板上，躯干在垂直方向上运动的转移动作，如入浴动作或转移到地板上的动作。③两脚不离开地面，躯干在水平方向上运动的转移动作，如上厕所或转移到椅上的动作。

轮椅上的功能活动　①从地板上拾起物品：此动作是靠身体在轮椅上向侧面探出来完成的。但躯干不能向前探并超出脚踏板，因为这种姿势不稳定，容易摔倒，因而很危险。②用手向下够到脚踏板：这一姿势对患者固定脚趾带，调节脚踏板，更换贮尿袋以及更衣等动作是必不可少的，适用于截瘫且躯干平衡较好者。③减压动作：教会患者在坐位下的减压技术，每坐5～10分钟减压10～15秒应成为日常生活的一部分，预防褥疮的发生。常见的减压方法：①在轮椅完成坐位支撑动作，使臀部离开椅面：②一侧肘或手腕勾住靠背把手，另侧手撑在大车轮上，身体向对侧轮子侧倾；③用肘或手腕勾住靠背把手，身体向前倾。

轮椅驱动训练　平坦地面上的驱动动作、上下斜坡动作、转弯动作等。

站立训练

对于截瘫患者的站立训练在早期就应进行，其目的主要是训练血管的神经调节功能。此阶段的站立可在平行杠内进行，由于损伤平面以下丧失了姿式感觉和平衡反应能力，故必须重建站立位的姿式感觉，可用训练镜增加视觉代偿。

腰段以下损伤站立位的平衡训练：腰段以下的脊髓损伤患者根据髋关节的控制能力决定是否利用长腿支具训练站立的平衡。由坐位转为站立位后，一般患者必需双手抓住扶持物(如双杠、椅背等)才能站立。因为虽然有长腿支具可以持重，但患者平衡能力很差，并不能保持住站立位的平衡。

C1～8损伤患者的平行杠内站立训练：由于这类患者脊髓损伤的水平较高，完全性脊髓损伤患者只能在复合支具的支撑下，依靠训练人员的大力帮助和扶持才能完成。训练的目的并不能使患者达到独立站立，而仅仅是改善一般状态。

训练步骤　①站立前的准备：当患者在轮椅上支撑前移，足根落地后，训练人员两腿分开，双手放在患者的腰或臀部，此时患者双臂抱住训练人员颈部，头自然转向一侧；②协助站起：以患者双下肢为支点，训练人员用自己的双膝将患者双下肢抵住后向前拉起，直立，身体负重点在双脚上；③双手扶杠：训练人员用手向前托住患者臀部，使之伸展躯干、双肩，双手扶杠：④身体平衡、站立：训练人员在患者身后，一只手在患者臀部以一定的力使髋关节伸展，另一只手协助患者伸展躯干，达到身体在平衡状态下站立。

步行训练

截瘫患者可借助支具(T10以下)，甚至电动支具(损伤平面可更高)、拐杖实现重新走路。对于病情稳定，经济条件较好者，应不失时机地开展步行训练。

脊髓损伤患者的行走概念　①只能完成站立，而且是被动站立；②治疗性行走，仅用于锻炼性目标，在别人帮助下在平行杠内可短距离行走，并能达到如下目标：穿戴一脱去支具，坐一站转移，行走时在帮助下能达到平衡，跌倒后借助辅助物可重新站立：③室内功能性行走：能够穿戴支具，独立完成坐一站，椅一地板转移。在家中，工作场所、学校及室内场所不用轮椅：④社区内行走：完全独立行走，大部分时间不需要轮椅。

步行前的准备　①穿脱支具：首先教会患者正确应用支具的方法，整个穿脱过程在仰卧位或坐位下完成，告诫患者不断检查受压区域，特别在支具脱掉之后。②站立活动：根据脊髓损伤节段和程度，不完全截瘫患者可以自己或借助于支具如步行架、腋杖等站起，完全截瘫患者需要在帮助下站起(见图1)。a　站起：在平行杠内练习比较容易，方法如下：患者先将轮椅移动到平行杠的一端，面向平行杠，向前移动身体，直至使双足接触地面。治疗者面向患者站在平行杠内，用自己的双膝分别从外侧固定患者的双膝，双手放在患者的臀部两侧，患者身体前倾，双手握住平行杠向下用力支撑，治疗者双臂同时向上托起。b　平衡：患者双手握住平行杠，开始在帮助下调整站立平衡，治疗者一手放在其背后保持臀后伸，一手放在上胸部前面，使上身向前挺，保持平衡。也可以双手分别放在肩前及对侧骨盆前方，防止躯干向前或向两侧倾斜，同时帮助患者寻找平衡点。患者学会在髋伸位平衡躯干，保持体重在两足上，之后先从平行杠中解脱一只手，然后双手都从支撑中解脱出来，当维持稳定时，应渐将两手改在髋前或髋后。一旦患者能保持静态平衡后，即可开始动态平衡训练，方法是从不同方向轻推患者，让患者保持平衡或重新建立新的平衡。③支撑：应用肩下降肌，低头增加高度，控制躯体下半部分之动作，将身体提起离开地面并控制平衡不至于摔倒。④转身：这涉及到将身体提起放下转过90°，两手从一只杠换到另一只杠。⑤坐下：治疗者面向患者站立，双手抱住患者髋部，并用双膝或双足控制其下肢，患者髋过伸，双手放在平行杠上，双臂先负重，头和躯干前倾，缓慢降低重心，直到臀部接触到椅面上。

平行杠内步行训练　SCI后，可以应用的步法有三种：摆至步、四点步、摆过步(见图2～4)。①摆至步训练：a　首先躯干在过伸位保持平衡；b　两手分别或同时沿平行杠内向前伸出距脚趾大约15cm；c　身体前倾，使头和肩位于手的上方，然后提起双脚，并向前摆动使双腿正好落在手的后方。完成这一动作时，双腿提起后要很快放下，否则摆动距离太大，双手会落在两手之间或之前的位置。②四点步训练：以左腿向前迈步的动作为例。a　右手沿平行杠向前伸出15 cm距离，左手置于髋关节稍前处；b　重心移到右腿，使右髋关节与同侧足、膝和踝部在同一垂直线上；c　左肩稍前伸，左手支撑并使左肩下降，将左下肢向上提起；d　左下肢上提后向前摆动，迈出的步子足够大后，就将左下肢放下，开始训练时步子要小，但迈出的脚一定要落在手的位置之前；e　将重心移至左腿；f　左手沿平行杠向前移动，做好迈出右腿的准备。要注意骨盆的旋转偏移。③摆过步训练：患者掌握这种步行，需要较高的平衡能力，但这是行走最快最实用的步行。a　将双手沿平行杠向前伸，与摆至步时相同：b　身体前倾，双手持重；c　在平行杠上做支撑动作，肩胛带下降，将双下肢提起并向前摆动，双脚落在手的前方，离手的距离大约等于摆动前与手之间的距离。d　做支撑动作并向前摆动下肢时，要保持髋关节过伸，头部伸展，双肩后缩；e　要靠双手支撑向前移动躯干，同时肘关节伸展，双肩内收。当双脚稳定地持重之后，双手沿平行杠向前移动，准备迈出下一步。

在平行杠内步行训练开始阶段，治疗者要站在患者身后，双手控制住骨盆，确保每一个动作都能准确地完成，必要时上提时给予提拉，落地后加压，保证平稳站立。