闭合性胸部外伤176例临床诊治体会

摘 要 目的：分析闭合性胸部外伤的各种致伤原因、临床诊断要点及治疗原则。方法：对2006年1月～2010年6月收治176例闭合性胸部外伤患者资料进行总结，剖胸探查24例，其中19例为胸腔镜辅助下完成，肋骨骨折切开复位环抱钛板内固定术9例，胸腹联合伤同时行腹部脏器修补术5例，外伤性膈疝修补术3例，胸骨骨折复位固定术1例，心包血肿清除术1例。结果：住院期间死亡1例，所有病例出院后随访1～12个月，治愈175例。结论：只要及时诊断，正确处理，闭合性胸部部外伤均能取得满意效果。

关键词 闭合性胸部外伤 临床 诊治体会

随着社会经济的发展，特别是交通事业的发展，胸部外伤在临床工作中已经越来越常见，与胸部利器伤相比，闭合性胸部外伤具有更大的隐蔽性，其治疗原则及手术时机不易把握，稍有大意即可造成严重后果。2006年1月～2010年6月收治胸部外伤患者176例，治愈175例，死亡1例，取得了满意的疗效。现将临床治疗体会报告如下。

资料与方法

176例胸部外伤患者中，男129例，女47例；年龄2～75岁，平均36岁。伤情和分类：肋骨骨折94例，其中胸廓变形明显和（或）胸廓软化9例；血气胸143例，心脏挤压伤并心包积血1例，胸腹联合伤13例，创伤性膈疝3例，有些病例为多处伤，包括脑部外伤、肾挫裂伤及四肢骨折等。致伤原因：摔伤39例，车祸伤97例，压砸伤27例，牛角顶伤2例，其他11例。从受伤至就诊时间：1小时以内17例（0.96%），1～8小时106例（60.2%），8小时以上53例（30.1%）。

诊治方法：胸部创伤经详细查体、诊断性胸腔穿刺、胸部X线摄片、CT等多可明确诊断。所有病例入院后立即建立有效静脉通路，吸氧，保持呼吸道通畅，伴有休克者给予快速静脉输注胶体液。单根单处的肋骨骨折按一般止痛对症处理，对于多根多处肋骨骨折造成胸廓变形明显和（或）胸廓软化的则行肋骨骨折切开复位环抱钛板内固定术，血气胸行胸穿、胸腔闭式引流106例，剖胸探查24例，其中19例为胸腔镜辅助下进行，经皮心包置管引流1例，胸腹联合伤13例，剖腹探查术5例，其中2例行肝裂伤修补术，3例行脾裂伤修补术。

结 果

死亡1例，死亡率0.57%，死于失血性休克及双肺广泛挫伤并创伤性湿肺，并发肺不张3例，包裹性液气胸2例，经对症处理均痊愈出院。所有病例出院后随访1～12个月，治愈175例。

讨 论

胸部外伤按其性质和伤性可分为闭合性和开发性［1］，在和平时期以闭合性外伤为常见，包括挤压伤、摔伤、钝器伤及撞击伤等，轻者仅有胸壁软组织挫伤或单纯肋骨骨折，重者伴有内脏损伤，发生气胸、血胸、皮下气肿、纵隔气肿、创伤性窒息及外伤性膈疝等，与胸部利器伤相比，闭合性胸部外伤具有更大的隐蔽性和不确定性，掌握闭合性胸部损伤的临床特点和诊疗技术，对指导早期救治、提高急救外科的救治水平有重要意义。

诊断：胸部外伤的诊断主要依靠病史、临床症状及体征，结合胸部X线照片、CT扫描等，我们主张动态的观察胸部影像学变化，特别是受伤8小时内X线平片及CT扫描表现较轻的患者，在受伤24～48小时后复查，往往肺挫伤、血气胸还有继续增多的可能，有些下肺的广泛挫伤，在X线平片及CT扫描时不易与血胸相鉴别，此时胸部B超有助于两者的鉴别，而X线平片和CT在胸部外伤检查中也各有优势和不足，X线平片做为常规检查仍是首选，特别是对肋骨骨折的诊断，CT扫描则对肺挫伤、血气胸、纵隔气肿有很好的诊断价值，膈疝的诊断则需二者相结合，配合立位腹部平片，多能作出正确的诊断。临床工作中只有合理利用二者检查，才能避免病变漏诊与误诊，给临床提供可靠的影像学依据，为抢救患者赢得宝贵的时间。

治疗：维持呼吸道通畅，胸部损伤后常有呼吸道分泌物及血液的阻塞，引起肺不张、肺炎等并发症，对清醒病人，应在镇痛的同时鼓励病人咳痰及深呼吸，对昏迷病人出现紫绀及呼吸窘迫征象，或病人清醒而无力咳痰而出现紫绀及呼吸窘迫征象者，应果断行鼻气管内插管或气管切开，以防止并发症的发生。

肋骨骨折在胸部损伤中最常见：单纯肋骨骨折采用止痛、胸带包扎固定，效果满意［2］。对胸壁软化及胸廓明显变形的患者，我们则采用肋骨切开复位，环抱接骨板内固定术，能很好地恢复胸廓正常形状，消灭胸壁软化，对合并有血气胸的患者，同时处理血气胸等并发症。

本组9例经上述治疗全部治愈。血气胸143例，手术24例，在手术组24例中，合并腹部脏器损伤5例，其中脾挫裂伤3例，肝挫裂伤2例，同时做相应处理，均全部治愈。胸腹联合伤的处理关键在于对腹部内脏伤的及时诊断和正确处理，对胸部损伤往往忽略同时存在的腹部脏器损伤。因此，对于下胸部损伤应考虑到上腹部损伤的可能，一旦诊断明确就有手术指征。多数采用剖胸手术，高度怀疑胸腹联合伤的应选择胸腹联合切口，开胸探查发现引起血胸的原因主要为肋骨骨折断端刺伤肺组织（21例），另外还有骨折断端和胸壁肋间血管出血（3例），对血气胸应严格掌握手术指征，避免不必要的剖胸手术给患者带来的痛苦，目前看法比较统一的探查指征是每小时引流量≥200ml，持续3小时以上，或24小时引流量≥1000ml。对于少量胸腔积气（血）且病人无明显不适的，伤后24～48小时及时复查CT，如不继续增多，可不必特殊处理，一般待7～10天后多能自行吸收。

创伤性膈疝在闭合性胸部外伤中并不少见，早期一般无呕吐等症状，多在行立位胸腹部照片或CT检查时可看到向胸腔内突出的胃泡而发现，一经明确诊断，应及时开胸手术，行疝复位及膈肌修补术，如延误诊断，可造成隔肌卡压胃壁而出现缺血、坏死，本组3例病人经及时手术后均治愈出院。

外伤性气管支气管断裂病例时有发生，对于外伤后出现广泛纵隔气肿，造成病人呼吸极度困难，发绀甚至昏迷，此时应高度怀疑此类损伤的可能，发生机理可能为胸廓横径突然增大，两肺同时向外牵拉，左右主支气管在隆突处压力过大而发生破裂，或者伤员紧急闭气，声门紧闭，气管腔压力骤增，冲击管壁，气管软骨爆裂所致，此时行支气管镜检查可见阳性结果而明确，较小的裂口经闭式引流后可以自行愈合，病情较重者，经闭式引流、气管切开、抗休克等治疗无缓解的，应立即手术修补气管或支气管。

心脏损伤在闭合性胸部外伤中较少见，本组病人有1例因胸部挤压伤所致的心脏挫伤及心包积血，检查时听诊心音遥远、低顿，经CT、心脏彩超明确后，我们予经皮心包引流处理，同时予营养心肌等治疗，病人治愈出院。

胸部损伤，无论是何种性质或哪一部位，除特有的症状和体征外，往往有许多共同的临床表现，若对胸部损伤的诊断有一综合概念，同时掌握闭合性胸部损伤的临床特点和诊疗技术，在抢救时就能做到及时、正确、有效。

参考文献

1 苏应衡,郭兰敏.实用胸部外科手术学［M］.济南:山东科学技术出版社,1996:357-358.

2 杜成华,郑君,何朋学,等.胸部外伤921临床治疗体会［J］.第三军医大学学报,2003,25（6）:555-556.