冠状动脉旁路移植同期行瓣膜置换术患者的围术期护理

【摘要】 目的 总结冠状动脉旁路移植同期行瓣膜置换术患者的围术期护理。方法 对20例冠状动脉旁路移植同期行瓣膜置换术的患者进行精心的术前、术中、术后护理。结果 本组患者均顺利完成手术,围术期均无并发症发生，切口愈合良好，心功能恢复，均康复出院。结论 高质量的围术期护理是冠状动脉旁路移植同期行瓣膜置换术成功的重要保证。

【关键词】 冠状动脉旁路移植术； 心脏瓣膜置换术； 围术期护理

同期行冠状动脉旁路移植术和心脏瓣膜置换术是治疗冠心病合并瓣膜病变的有效方法。此类患者年龄大、病史长、病情重、且往往合并其他慢性疾病，手术风险非常大，其手术早期死亡率高达5.9%～19.5%【sup】［1］【/sup】，围术期的护理质量至关重要。笔者所在医院在2009年2月～2010年1月共施行冠状动脉旁路移植同期行瓣膜置换术20例，恢复良好，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患者20例，男12例，女8例，年龄54～72岁，其中60岁以上16例。合并高血压10例，合并糖尿病4例，合并慢性支气管炎、肺气肿3例，其余3例术前存在房颤。术前选择冠状动脉造影和心脏彩超明确病变部位，评估心功能。按NYHA心功能分级：Ⅱ级13例，Ⅲ级7例。20例均在全麻低温体外循环下进行手术，取胸骨正中切口，其中9例取大隐静脉做血管桥，6例取乳内动脉做血管桥，5例同时取大隐静脉和乳内动脉做血管桥；术中行二尖瓣、主动脉瓣置换加前降支、对角支序贯搭桥8例，主动脉瓣置换加前降支搭桥8例，二尖瓣置换加前降支搭桥4例。本组20例患者围术期均无并发症发生，切口愈合良好，心功能恢复，均康复出院。

2 护理体会

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本组患者年龄高、病程长、病情重、心理负担大，对手术期望值高，存在不同程度的焦虑失眠、食欲不振，术前减少患者的会客时间，给予口服镇静安眠药，以减轻焦虑，保证良好睡眠；医生、护士有针对性的给患者解释病情、介绍医院的技术力量、并给予积极的鼓励，家属及伴侣给予安慰，这些对稳定手术前患者的情绪，主动配合以及乐观情绪等，都可起到明显作用，甚至可减少手术后止痛药的应用和术后谵妄的发生【sup】［2］【/sup】。

2.1.2 合并症护理 确切了解病情做好术前检查和化验，积极治疗和预防感染，合并高血压、糖尿病者，术前积极治疗控制血压、血糖在满意水平。本组患者病程长，营养差，术前给予加强营养提高机体的免疫力。

2.1.3 改善心功能 本组患者心功能差，术前根据医嘱给予强心利尿、扩血管和极化液等药物，间断低流量吸氧（流量l～2 L/min，30 min/次，3～4次/d），改善心功能和增加心脏储备，限制患者活动，保持环境安静和整洁，利于放松心情。

2.1.4 术前宣教 对本组10例吸烟患者告知戒烟的必要性，指导其术前戒烟。病区护士术前告知患者术后要进监护室，并指导患者学会术后必须施行的活动，如有效的咳嗽、深呼吸、学会床上大小便、翻身及肢体运动，以减少术后并发症。教会简单的动作表达，便于在气管插管期间与医护人员的沟通。告知避免情绪激动的重要性，并要保护好取静脉部位皮肤，避免输液感染。术前1 d给予介绍手术过程，带患者参观监护室，并介绍监护室环境、仪器设备，使患者能够消除术后的恐惧心理【sup】［3］【/sup】。

2.2 术后护理

2.2.1 心功能维护 本组患者年龄大，全身重要脏器储备能力不足，心肌长期缺血，心功能差，术后易发生心律失常、低心排血量综合征甚至围术期心肌梗死。术后连续监测心电图，密切观察ST段变化，高度警惕因心肌缺血而导致发生围术期心肌梗死【sup】［4］【/sup】，心率控制在80～100次/min，术后常规放置临时起搏导线，心率低于70次/min，接临时起搏器，设置心率80次/min，护士必须熟悉常见心律失常心电图波形，发现异常及时汇报医生。本组13例发生心律失常，其中6例为快速性房颤，应用洋地黄后恢复，7例为室性早搏，静脉应用利多卡因后恢复窦性心律。术后连续监测血流动力学变化，术后注意控制输液量和速度，根据胸引液、血红蛋白、红细胞比积、血压、中心静脉压、尿量、末梢循环、心率等监测指标，及时补足有效循环血量，避免单位时间内输入过多液体，其中术后24 h出入量维持负平衡，使用正性肌力药和血管扩张药物，注射泵按“μg/kg•min”泵入；术后维持血红蛋白在100 g/L左右，血压控制在100～120/60～80 mm Hg，CVP 8～12 cm H【sub】2【/sub】O，尿量＞1 ml/kg•h；应注意观察患者有无血压下降、四肢厥冷、青紫、少尿、血压偏低、心音低钝，可有心律失常、颈静脉怒张、肺底湿音，心电图示ST-T改变、Q-T间期延长、血二氧化碳结合力降低。心率增快、中心静脉压（CVP）降低、尿量减少、烦躁不安、出冷汗等为低心排血量综合征症状【sup】［5］【/sup】。本组无一例发生低心排血量综合征。

2.2.2 呼吸功能维护 本组患者术后常规呼吸机辅助通气，严密监测血氧饱和度，根据病情和氧饱和度动态监测血气和床边胸片，并根据动脉血气及肺功能等调整呼吸机模式和参数，保持呼吸道通畅，听诊双肺呼吸音，听到痰鸣音及时吸痰，吸痰幅度不应过大，时间不宜过长，每次不能超过15 s，并在吸痰前加大给氧浓度，以免缺氧。拔管后取半卧位，加强体疗，雾化吸入，排痰仪，辅助患者咳痰，鼓励早期活动，预防肺不张的发生。本组患者呼吸机使用时间19.30～42.30 h，平均（25±0.66） h，撤机后15例PO【sub】2【/sub】低，给予鼻导管或面罩吸氧，5例血PO【sub】2【/sub】低于60 mm Hg者给予无创呼吸机辅助呼吸12～18 h后改为面罩吸氧。无一例发生肺部感染和肺不张。

2.2.3 维持血钾平衡 心脏瓣膜置换术后要求血清钾维持在正常偏高水平（4.0～5.0 mmol/L），如相对偏低，易导致严重心律失常，若处理不当则带来严重的影响，直接关系到手术的成败。因此，预防心脏瓣膜置换术后血清钾偏低及合理补钾，在术后ICU的监护中显得尤为重要【sup】［6］【/sup】，术后需密切监测血钾。本组术后7例血钾

2.2.4 肾功能和血糖维护 体外循环中，被破坏的红细胞由尿中排出，术后需密切观察并记录每小时尿量，注意尿的颜色、性状、量的变化【sup】［8］【/sup】。本组合并高血压、糖尿病患者，围术期维持动脉灌注压在较高水平，这是预防术后发生肾功能不全的关键措施【sup】［2］【/sup】。本组病例动态监测肾功能，无一例发生肾功能不全。对本组3例血糖＞15.0 mmol/L的糖尿病者，予以胰岛素微量泵治疗，控制血糖在4.0～8.0 mmol/L【sup】［9］【/sup】，并每2～4小时1次测血糖。其余17例血糖均维持在正常范围。

2.2.5 术后抗凝 在冠状动脉搭桥术后1年内，中等剂量比低剂量口服的阿司匹林能更有效的降低移植血管的闭塞率【sup】［10］【/sup】。本组病例均术后常规抗凝，引流液少于1 ml/kg后，开始静脉注射速避凝，拔除气管插管后口服阿司匹林、潘生丁、华法林，动态监测凝血功能，待口服药起效后停用速避凝，根据期望的国际标准化比率INR（要求值2～2.5）调整口服药用量。

3 小结

冠状动脉旁路移植同期行瓣膜置换术患者往往年龄大、病程长、病情重，且常合并一些慢性疾病，使病情更加复杂，其围术期的护理同手术一样十分重要，需要护理人员具备扎实的理论知识、丰富的临床经验、高度的责任心、敏锐的观察、反应能力，积极观察病情，细心做好各种监测记录与分析是提高护理质量的前提。本组病例无一例发生严重并发症和死亡，说明高质量的围术期护理对冠状动脉旁路移植同期行瓣膜置换术患者至关重要。

参 考 文 献

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（收稿日期：2011-02-23）