颈动脉支架成形术治疗老年人颈内动脉狭窄的疗效及及安全性相关因素分析

【前言】颈动脉支架成形术治疗老年人颈内动脉狭窄的疗效及及安全性相关因素分析由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。Department of Neurology， Shanghai Xuhui Central Hospital， Shanghai 200031， China Abstract： Objective To study the efficacy and safety of carotid artery stenting（CAS） in elderly patients with internal carotid artery stenosis and its related fa...

摘要 目的 分析i动脉支架成形术（CAS）治疗老年颈内动脉狭窄的疗效、安全性及其相关因素。方法 回顾性纳入2012年1月―2014年6月上海市徐汇区中心医院神经内科收治的152例65岁以上颈内动脉颅外段狭窄患者。分为介入组73例（接受CAS）及对照组79例（接受药物治疗），分组依据患者是否同意接受CAS。对两组患者进行1年随访，观察患者NIHSS及mRS评分变化，比较两组临床疗效。应用logistic回归分析影响65岁以上颈内动脉颅外段狭窄的老年患者进行CAS治疗安全性的相关因素。结果 患者在3、6个月及1年随访时，介入组NIHSS与mRS平均秩次均低于药物组（P

关键词：颈内动脉狭窄；颈动脉支架成形术；支架内再狭窄；脑梗死；危险因素

中图分类号：R743.3 文献标志码：A

Carotid artery stent angioplasty for treatment of internal carotid artery stenosis in the elderly： analysis on its efficacy and related factors of safety

YU li-na， LIU jin-xiang， XI gang-ming

Department of Neurology， Shanghai Xuhui Central Hospital， Shanghai 200031， China

Abstract： Objective To study the efficacy and safety of carotid artery stenting（CAS） in elderly patients with internal carotid artery stenosis and its related factors. Methods Between January 2012 and July 2014， a total of 152 patients（over 65 years of age）with carotid artery stenosis were enrolled in this study， of whom 79 patients received drug treatment （control group） and 73 patients received CAS （intervention group）.The two groups were followed up for one year. The patients’ scores of mRS（the modified Rankin Scale） and NIHSS（ the National Institute of Health Stroke Scale ） were observed and compared in the curative effect between the two groups. By means of logistic regression were analyzed the related safety factors in CAS treatment for elderly patients over 65 with extracranial stenosis of internal carotid artery. Results Both the median mRS （P

Keywords： intracranial stenosis； carotid artery stenting； re-stenosis； cerebral infarction； risk factor

缺血性脑卒中已成为老年人死亡和致残的主要疾病之一，颈内动脉颅外段狭窄是其发病的主要原因之一。伴颈动脉狭窄的老年卒中患者缺血性卒中复发率通常较高，且预后较差。如何安全有效地干预颈动脉狭窄的问题在临床上备受关注。介入治疗因其创伤性小、安全性高等优势而逐渐成为常用治疗手段，但目前针对介入手段治疗老年颈动脉狭窄的患者预后、安全性及影响因素等的多方面研究尚且存在一定局限性。本研究对颈内动脉颅外段狭窄的老年患者的临床、影像学等资料进行回顾性分析，对比分析颈动脉狭窄的老年患者接受介入治疗及单纯接受药物治疗的疗效、安全性及其相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2012年1月―2014年6月于上海市徐汇区中心医院神经内科73例行颈动脉支架置入术（CAS）和79例接受药物治疗并参与随访65岁以上颈内动脉颅外段狭窄的患者进行回顾分析。

本研究入选标准：①患者年龄>65岁；②参照《脑血管病诊治指南》，经头颅MRI、颈动脉超声、完善头颈部CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）确诊为缺血性脑卒中并颈内动脉颅外段狭窄（狭窄率≥50%）的患者。排除标准：①伴有严重出血倾向患者；②因手术侧颈动脉有多发狭窄，并且由于发生远端狭窄无法进行手术处理；③伴发严重肝肾功能不全、恶性肿瘤等疾病，预存活期

入选患者中男性112例，女性40例，平均年龄（72.96±6.32）岁。其中73例患者在入组后3 d内接受颈动脉支架成形术（CAS）治疗且同意接受造影随访，归为介入组，其余79例患者自愿接受药物治疗，归为对照组。介入组男性54例，女性19例；对照组男性58例，女性21例。对两组患者进行术后1周至12个月随访。

1.2 治疗方法

介入组患者术前3 d给予口服阿司匹林300 mg/d 、氯吡格雷75 mg/d及他汀类药物（每晚1次）。手术经右侧股动脉植入8F导管鞘，全身肝素化后，将5F单弯导管超洗到双侧颈内动脉、双侧锁骨下动脉、双侧椎动脉行正侧位造影，摄片。确认颈动脉狭窄程度后，选择合适支架植入，若狭窄程度>90%，则进行球囊扩张，复查造影明确疗效后，ANGIOSEL封合器封合股勇觯术毕。DSA造影见图1。术后监测患者神志、生命体征、神经系统症状及体征变化。术后延续术前给药方案治疗3个月后，继续口服阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d治疗，严密监控患者临床表现，以早期发现脑过度灌注综合征并干预。所有患者均服用他汀类药物每晚10～40 mg，严格以药物控制外周动脉收缩压在110～130 mmHg，舒张压60～80 mmHg。对照组患者接受同样上述方案药物治疗。两组患者高血压、糖尿病等危险因素均进行药物控制。

1.3 随访内容

所有患者均接受随访观察，其中介入组患者均接受头颅CTA或DSA造影随访。分别在入组后1周、2周、1个月、3个月、6个月及12个月，记录每次随访时间点的美国国立卫生院卒中量表（NHISS）及改良RANKIN量表（残疾程度量表，mRS）评分。记录随访期间脑卒中、死亡及其他影响随访的严重终点事件，若无死亡等终点事件发生，至随访1年期满。

1.4 统计学分析

应用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料采用均值±标准差 （x±s）表示，采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用非参数秩和检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验。在单因素分析的基础上，进一步采用多因素logistic回归分析法筛选相关因素。P

2 结果

2.1 两组患者基线情况比较

两组患者性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压史、糖尿病史、冠心病史、既往短暂性脑缺血发作（TIA）史、脑梗死史，以及三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、体质指数（BMI）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、NIHSS以及mRS评分等，差异均无统计学意义，见表1。两组患者其他脑动脉狭窄情况比较，合并非干预脑动脉狭窄分布情况（对侧颈动脉、单椎动脉、双椎动脉、颅内动脉）差异亦均无统计学意义，见表1。

2.2 两组患者术后NIHSS评分及平均秩次比较

两组患者治疗1周、2周及1个月随访时NIHSS评分平均秩次比较差异无统计学意义；介入组在3、6个月及1年随访时的NIHSS评分平均秩次均低于对照组，差异有统计学意义。见表2。

2.3两组患者术后mRS评分及平均秩次比较

两组患者治疗1周、2周及1个月随访时，mRS评分平均秩次比较差异无统计学意义；介入组在3、6个月及1年随访时的mRS评分平均秩次均低于对照组，差异有统计学意义。见表4。

2.4两组预后脑血管不良事件比较

术后30 d时，介入组TIA发生率明显低于对照组，见表4；治疗后1年，两组患者脑血管不良事件发生率比较差异无统计学意义，见表5。

2.5颈动脉支架成形术后脑血管不良事件发生的因素分析

对介入组73位患者进行靶血管动脉造影随访，记录发生支架内再狭窄的比例，与随访期间发生TIA及脑梗死合并记入术后脑血管不良事件发生组。根据是否发生术后不良事件将介入组患者分为不良事件发生组与未发生组。发生组患者高血压史、冠心病史、脑梗死史、高血脂史、术前合并非干预脑动脉狭窄及术后残余狭窄患者的比例均明显高于未发生组，差异有统计学意义。见表7。

2.6 颈动脉支架成形术后脑血管不良事件发生的多因素Logistic回归分析

以不良事件发生为应变量，以单因素分析有统计学意义的变量（高血压史、冠心病史、脑梗死史、高血脂史、术前合并非干预脑动脉狭窄及术后残余狭窄）为自变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示，脑梗死史、术前合并非干预脑动脉狭窄及术后残余狭窄是影响术后不良事件发生的正性预测因素。见表7。

3讨论

i内动脉颅外段狭窄是导致缺血性脑卒中发病及死亡的最主要原因之一。目前，颈动脉狭窄的主要治疗方式为药物保守治疗和创伤性治疗。药物保守治疗主要包括抗聚、稳定斑块及改善脑循环代谢等以延缓疾病进程；创伤性治疗包括颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy， CEA）和血管内介入治疗。但研究显示，仅接受药物治疗的颈动脉狭窄患者脑卒中复发率高于接受创伤性治疗合并药物治疗的患者[1]，而创伤性治疗CEA常会伴有一定并发症，且容易受到病变血管的解剖位置及耐受情况等限制。近年来，CAS作为迅速发展起来的血管内介入疗法治疗颈动脉狭窄备受关注[2-5]。目前关于CAS治疗颈动脉狭窄患者预后及影响因素的研究中，较少针对老年颈动脉狭窄患者在预后、安全性及影响因素等多方面进行研究。老年颈动脉狭窄患者由于合并症较多，脑血管危险因素多，一旦出现或复发缺血性脑卒中预后相当差，因此针对此类患者需采取积极的治疗措施。本研究对152例老年颈内动脉颅外段狭窄患者进行分组，比较接受CAS及单纯接受药物治疗后患者的NIHSS及mRS评分变化、临床疗效、安全性及其影响因素。

对于接受介入治疗的患者，年龄是预后的重要影响因素之一，不同临床试验对于高龄患者施行介入治疗的有效性及安全性的分析结果不尽一致[6-7]。有研究[8]表明，高龄患者由于常合并高血压、糖尿病及冠心病等疾病自身身体状况普遍较差，对于全麻耐受力降低，CEA术后死亡等并发症发生率较高，而CAS由于其创伤小、采用局部麻醉且成功率高，在术后并发症发生率等方面具有优势[3， 6， 9]。也有研究[10]认为，年龄大于80岁患者行CAS危险性较高。本研究中，两组患者平均年龄分别为（72.83±7.21）岁与（73.35±7.64）岁，结果表明，术后30 d，介入组TIA发生率较对照组明显下降，且介入组脑血管不良事件发生率低于对照组，表明介入组预防TIA等脑血管不良事件发生的近期效果优于对照组。治疗12个月后，两组患者脑血管不良事件发生率比较差异均无统计学意义，但介入组患者NIHSS及mRS评分明显低于对照组，差异有统计学意义。NIHSS评分是国际标准化神经功能检查量表，可全面地评估卒中患者的急性期病情严重程度；mRS评分主要反映脑卒中患者预后状况及康复期患者功能残疾水平的疗效判定。两者分值越高，表明病情越重，因属于偏态分布，故本研究中针对两者分析采用非参数秩和检验。本研究结果表明， CAS术后患者NIHSS及mRS中长期评分具有明显优势。这说明介入组患者接受CAS后，颈动脉复张，脑部血流明显增加、功能恢复，从而明显改善老年脑动脉狭窄患者的神经功能损伤，且对患者的术后恢复及生活质量的提高起到重要的作用。

目前的研究认为，供血动脉狭窄会导致脑血管代偿能力受损及局部脑血流量减少。手术治疗可解除动脉血管狭窄并增加脑局部血流量、提高血管的代偿能力，从而改善缺血组织灌注状态。在介入治疗置入血管支架后，全脑血流由原来的病态平衡转到较为正常的生理平衡，能够重新启动脑血管自身的调控机制、改善脑缺血程度、缩短全脑血循环的时间，故介入治疗可改善脑缺血的严重程度及临床症状。已有研究表明，CAS治疗可以减轻神经功能的缺损状况[11]。不仅如此，随着脑灌注压的升高还可以使低灌注区脑血流量扩大，促进侧支循环的建立。另外，在接受介入治疗后，患者由于干预侧的颈动脉狭窄段的开通，不但使同侧大脑半球供血得到改善，而且在Willis环等脑部侧支循环的作用下，当脑部其他动脉发生急性闭塞时，可使相对较多的侧支得到血供，因此，介入治疗不仅降低了干预侧颈动脉系统的卒中发生率，同时也相应降低了其他脑动脉系统的卒中发生率。

近年来，越来越多的研究集中于术后不良事件的发生率及其相关危险因素的分析。例如，TIA史与既往脑梗死是威胁动脉狭窄患者围手术期及术后近中期脑缺血事件发生的危险因素；高脂血症是术后早中期血管内支架发生再狭窄的高危因素；伴高血压且血压控制不佳患者围手术期易出现脑过度灌注综合征；除此之外，有吸烟、酗酒、糖尿病史等且术前未得到良好控制，也在一定程度上影响CAS的疗效[6， 9]。糖尿病患者术后认知功能与S-100B蛋白水平较非糖尿病患者相比，改善程度较差，故仅通过CAS缓解缺血尚且不够，还需长期控制血糖稳定，从而提高颈动脉狭窄患者的生活质量。另外，支架内再狭窄是术后脑梗死及TIA复发的重要影响因素，同时也是目前颈动脉支架置入术发展过程中面临的尤为重要的临床问题。有研究显示，支架内再狭窄相关危险因素包括吸烟、年龄，高血糖及颈动脉内膜剥脱手术史等，但其明确危险因素仍然不甚明了[12-13]。

本研究将介入组73例患者按是否发生术后不良事件（包括TIA、脑梗死、死亡及术后再狭窄）分为不良事件发生组与未发生组。单因素分析临床资料，未发现两组患者在性别、年龄、吸烟、饮酒、糖尿病史、TIA史上有显著性差异，而高血压史、冠心病史、脑梗死史、高血脂史、术前合并非干预脑动脉狭窄及术后残余狭窄患者的比例均明显高于未发生组，且差异有统计学意义。多因素logistic回归分析结果表明，脑梗死史、术前合并非干预脑动脉狭窄及术后残余狭窄是CAS术后不良事件发生的预测因素。

有研究结果显示，术后残余狭窄是介入治疗后发生支架内再狭窄等不良事件发生的预测因素[14]。本研究显示，在随访期间发现术后残余狭窄的19例患者中，有12例发生术后不良事件的患者，多因素回归分析表明，术后残余狭窄与支架内再狭窄等不良事件发生相关。推测在部分接受CAS治疗的患者中，未完全膨胀的颈动脉支架尚未完全抵消颈动脉血管的新生内膜增生，进而导致术后残余狭窄的发生，且由于颈动脉新生内膜增生不断累积最终导致再狭窄。故在CAS手术过程中，应扩张适度并尽量减少术后残余狭窄等不良事件的发生。另外，有研究表明，颅内动脉狭窄发生早于颅外动脉，颈内动脉颅外段狭窄患者合并颅内动脉狭窄及其他非干预脑动脉狭窄的脑卒中患者比例较高，这给CAS等介入治疗带来了额外的风险和难度。本研究显示，在随访期间介入组发生术后不良事件的患者术前均合并非干预脑动脉狭窄（28例），多因素回归分析表明，术前合并非干预脑动脉狭窄与CAS术后不良事件发生相关。因此，全面评估非干预脑动脉系统狭窄情况对于CAS预后至关重要。

综上所述，CAS对于老年颈动脉狭窄患者具有良好地改善其综合预后的效果，且能明显改善患者的神经功能缺损，对患者的术后恢复及改善生活质量意义重大。在采用CAS治疗老年颈动脉狭窄时应严格把握适应证，以减少术后不良事件的发生。本研究观察的病例样本量较小，可能对不良因素发生率的分析产生一定影响，今后将开展更大样本量及更长期的随访研究，以期获得更加准确的研究Y果。

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