抗高血压药物选择与合理应用

【中图分类号】R473.2 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2012)06－0365－01

【摘要】探讨高血压患者药物选择和药物治疗，合理地小剂量地联合应用不同种类的降压药，不同药物之间可协同作用或作用相加，而不良反应有可能相互抵消，比单用较大剂量的一种药物降压效果更好，而且不良反应较少。为了达到目标血压，有效控制血压是降低心血管疾病的根本；寻找引起血压增高的原因并予解决，增加剂量及采用较强的降压药联用。

【关键词】 老年性高血压 药物选择 药物依从性

高血压既是由不同原因和疾病引起的临床表现；又可导致心、脑、肾的损害和心血管疾病，目前临床上用于降压治疗的降压药物有6种之多(利尿剂，β受体阻滞剂，转换酶抑制剂，a受体拮抗剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)，但各类药物有其各自独特的作用和适应证，现对如何结合高血压的病理生理特点恰当地选择降压药物分析如下。

1 药物

目前临床常用的降压药物有六大类：利尿药、β受体阻断药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻断药(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)、a受体阻断药。

1.1 利尿药 氯噻酮(噻嗪类利尿药)和氨氯地平(钙离子拮抗剂)和赖诺普利等新的降压药物有相似的良好效果。口服利尿药中降压疗效最好的是噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)而不是襻利尿药(如呋塞米)［1］。虽然速尿的利尿作用较强，但利尿药降压不是靠利尿，主要是靠直接扩张血管来降压的。

1.2 β受体阻断药 通过阻断心脏、血管及支气管等器官细胞膜上的β受体，从而阻断交感神经兴奋所产生的儿茶酚胺类物质对上述器官的作用，起到减慢心率、减低血压、减弱心肌收缩力而最终达到显著降低心肌耗氧量的目的。

1.3 钙拮抗药 主要阻滞心肌和血管细胞膜上的钙通道干扰钙离子内流，降低细胞内钙离子水平，心肌细胞钙内流减少导致心肌收缩力减弱。平滑肌细胞钙内流减少导致平滑肌松弛，血管扩张血压下降。

1.4 血管紧张素转换酶抑制剂 肾素-血管紧张素系统是由肾素、血管紧张素及其受体构成，其主要功能是促进醛固酮释放，增加血容量、收缩血管、升高血压，ACEI能抑制血管紧张素转换酶，抑制血管紧张素的生成，使外周血管扩张、血压下降。

1.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 能阻滞血管紧张素Ⅱ的ATl受体，抑制血管紧张素Ⅱ与受体的结合而发挥作用，使外周血管扩张，血压下降。

1.6 α受体阻断药 可阻断突触后a受体，对抗去甲肾上腺素的缩血管作用，降压效果较好。因为容易导致性低血压，应用受到限制。是联合用降压药的重要选择用药之一。由于对周围血管的扩张作用，适用于舒张压高的中年病人。

2 药物选择

从最小剂量开始，以减少不良反应的发生，视血压的控制情况逐渐加量以到达降压目标。推荐使用每日1次、24小时平稳有效降压的长效制剂，以保证每天24小时的平稳降压，防止靶器官损害以及清晨血压突然升高导致的猝死、卒中和心脏病发作。并且此类药物可以增加治疗的依从性，便于患者长期坚持规律服药［2］。初次降压治疗选择药物应具备的条件，作为单一降压治疗药物降压反应有效率应高，至少应对40％～50％的患者有效。长效，每日服用一次，调整剂量次数应少。副作用应小，特别当小剂量服用时。对血脂和糖代谢等的影响应小。长期服用能降低心血管病的患病率和死亡率。价格相对便宜。年轻人(年龄50岁以下)一般对β受体阻滞剂、转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的降压效果好；尽管这些患者对利尿剂或钙拮抗剂也有反应，但血压正常的反应率要低一些。单一用药疗效不佳的时候应及早采用两种或两种以上的药物联合治疗，提高降压效果而不增加不良反应，否则可能增加药物不良反应的发生率。2007年欧洲高血压指南推荐的联合用药为：利尿药和β受体阻断药；利尿药和ACEI或ARB；CCB(二氢吡啶类)和β受体阻断药；CCB和ACEI或 ARB；CCB和利尿药等。判断降压药物是否有效应该充分考虑到药物到达最大疗效需要的时间，不应过于频繁地改变治疗方案。高血压是一种终生疾病，一般应监测血压，坚持服药。

3 常用的降压治疗方案

新发病的、无并发症或并发症的高血压，可以单独使用一种降压药，如选择CCB、ACEI、ARB等药物；心率偏快、以收缩压升高为主者，可以选用β受体阻断药；以舒张压升高明显者，可以选择ACEI、ARB心率偏慢者，可以选择CCB等。如血压控制不良，2级高血压(≥160／100mmHg)者可以选择联合用药。联合治疗应采取不同降压机制的药物。联合用药见2007年欧洲高血压治疗指南。老年人高血压在选择药物时，同一类的药物选择作用缓慢、降压平稳、持续时间长，最好每日服用1次的药物，单纯收缩期高血压以目前循证医学证据来看，根据老年人高血压患者的特点，起始剂量、增加剂量均应从小剂量开始，首选CCB类药物。妊娠期高血压的治疗主要是降低母亲的危险性，但必须选择对胎儿安全有效的药物，如甲基多巴、拉贝洛尔、钙离子拮抗剂及β受体阻断药。对经反复治疗，甚至应用了三种阶压药物，但是血压仍未控制的顽固性高血压，首先要排除一些引起血压升高的因素：如患者的依从性差，或应用某些药物引起血压升高［3］，如口服避孕药、环孢素、促红细胞生成素、甘草、麻黄、某些减肥药；钠盐摄入过多；胰岛素抵抗等。还要排除继发性高血压。对难治性高血压的治疗首先是排除假性难治性高血压，寻找可能存在的继发性高血压的原因，提高依从性，尽量排除外源性因素的干扰，可以根据动态血压的情况调整降压药物的应用时间。高血压急症表现为高血压危象或高血压脑病，应迅速降压，防止脑出血、脑梗死、急性左心衰等并发症的发生。大多数情况下，首选硝普钠，开始以50mg／500ml浓度以每分钟10～25μg的速率静滴，可以直接扩张动脉和静脉，降低心脏前、后负荷，立即使血压下降。用药期间要注意监测血压，随时调节滴速。

参考文献

［1］ 胡大一，马长生.心脏病学实践2005——新进展与临床案例〔M〕.北京：人民卫生出版社，2005：3946.

［2］ 林曙光，陈鲁原.治疗高血压的药物经济学评价［J］.中华心血管病杂志，2003，31(3)：236237.

［3］ 解斌，董振海，王建中,等. 抗高血压药物的应用评价. 中国医刊， 2003，38（4）：52-55.