祛瘀生肌法促进创面愈合机理研究及进展

中图分类号：R285 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2011)04-0179-03

外科疾病术后如何促进创面愈合一直是医学研究的重要课题。糖尿病术后创面、溃疡、放射性皮肤炎症等难愈性创面愈合缓慢，术后疼痛、渗液、水肿、出血、瘢痕形成都给患者造成极大不便和痛苦。西医提出痔静脉丛瘀血学说，中医学也有“久病必瘀、久病必虚”之说。在前人的理论基础上，唐汉钧教授提出“祛瘀生肌”的观点，认为“腐”乃疾病之标，全身五脏气血之“瘀”才是疾病之本。本文就这一观点对促进创面愈合机理研究和进展作一综述。

1外治祛瘀生肌法作用机理

复黄生肌愈创油膏是集唐汉钧教授临床经验、以祛瘀扶正为宗旨研配的中成药，方中以大黄、蛋黄油为主药，作活血化瘀、扶正生肌之用；紫草、血竭更增祛瘀生肌止痛之功；珍珠粉生肌收口；龙骨敛创收口；麻油润肤生肌。其作用机理的研究目前有以下几个方面。

1.1对组织中氨基酸表达的影响

肉芽形成可填充缺损组织，促进创面愈合，增强创面的抗感染能力，包括纤维增生、基质沉积和血管生长三方面，而这三方面的成熟离不开蛋白质。了解肉芽组织中蛋白质的含量可推测创面生长情况。氨基酸是合成蛋白质的材料，成纤维细胞摄取甘氨酸、脯氨酸、赖氨酸等氨基酸经细胞内、外两阶段形成胶原纤维[1]。王林扬[2]以大鼠体表溃疡模型研究复黄生肌愈创油膏的促愈作用，结果表明，复黄生肌愈创油膏组肉芽组织中蛋白质含量与白玉膏对照组及模型组（不换药）比较有显著差异，复黄生肌愈创油膏组肉芽组织中的总天冬氨酸、苏氨酸、谷氨酸、脯氨酸、甘氨酸、丙氨酸、缬氨酸、亮氨酸、组氨酸、赖氨酸、精氨酸这11种氨基酸含量与模型组和白玉膏组比较也有显著差异，证明复黄生肌愈创油膏可能通过影响肉芽组织中相关氨基酸含量达到促进创面愈合的作用。

1.2对创面组织中Zn、Cu含量的影响

李斌教授[3]亦对复黄生肌愈创油膏做了实验性研究，对大鼠溃疡创面组织中的Zn、Cu进行分析。Zn在组织修复中起到多种作用，能激活DNA、RNA聚合酶、胸腺嘧啶核苷激酶等体内多种酶，直接参与核酸、蛋白质的合成，与体内某些抗菌物质的抗菌活性和细胞吞噬功能有关，能影响细胞的分裂和再生，稳定生物膜的结构和功能，拮抗有毒物质对生物膜的损伤，直接影响到创面的修复。而Cu是赖氨酰胺氧化酶的辅助因子，前胶原的交联需由Cu参与，因此Cu也影响胶原纤维的合成。实验结果表明：模型组（生理盐水）创面Zn含量比正常皮肤高，复黄I组（治疗剂量）创面组织中Zn含量比模型组明显升高（P＜0.01）,复黄Ⅱ组（1/4剂量）Zn含量与模型组比较不具差异性（P＞0.05）,白玉膏组Zn含量亦高于模型组（P＜0.05），各组创面组织中Cu含量无明显差异。由此看出，复黄膏（祛瘀生肌法）对创面组织中Zn有较强的趋化作用，使组织中Zn含量明显升高。创面补锌可增加羟脯氨酸含量，使成纤维细胞增多，促进胶原蛋白合成，对修复组织和再生起重要作用。各组间Cu无明显变化，维持在一定含量，为胶原合成提供了必需的辅助因子。复黄生肌愈创油膏可影响局部创面的微量元素的含量，从而改善创面的局部环境，有利于创面修复。

1.3对Ⅰ型和Ⅲ型胶原表达的影响

胶原是组织修复的主要细胞外基质成分，胶原的产生是创面修复的重要过程，也是瘢痕形成的决定性因素。胶原中以I型、Ⅲ型胶原含量最丰富，对创面愈合起着重要作用。Ⅲ型胶原表达体现在伤口愈合早期，其含量越高，胶原纤维就越细，弹性就越好，瘢痕纤维化程度就越低，Ⅲ型胶原的含量是影响瘢痕轻重的重要因素。Ⅰ型胶原主要表达在伤口愈合晚期，对伤口的抗张力以及收缩有重要作用，Ⅰ型胶原的含量决定组织的僵硬程度[4]。

肖秀丽等[5]研究复黄生肌愈创油膏对创面肉芽组织中I型和Ⅲ型胶原表达的影响，利用大鼠糖尿病创面模型，设对照组、模型组（生理盐水外敷）、复黄组（复黄生肌愈创膏外敷）。结果显示，在创面修复的第3天，三组间I型胶原表达差异无统计学意义，复黄组Ⅲ型胶原表达高于模型组（P＜0.05），与创面对照组比较，差异无统计学意义。在创面修复第11天，复黄组I型和III型胶原的表达均高于模型组（P＜0.05），与对照组比较，差异无统计学意义。实验提示，复黄生肌愈创油膏有促进I型、III型胶原增生的作用，在创面修复早期，可提高III型胶原的表达，从而发挥促进创面愈合的作用，并可减少瘢痕形成，提高创面修复的质量。

1.4对表皮生长因子受体(EGFR)、纤维连接蛋白(FN)水平的影响

祛瘀生肌法对创面组织EGFR、FN水平影响的实验[6]证明，复黄生肌愈创油膏对创面肉芽组织中EGFR及FN有促进作用，使创面愈合更快。EGFR可促进创面细胞增殖，它是酪氨酸激酶型受体，与配体（EGF、TGF-α）结合后使自身酪氨酸磷酸化，产生生物效应，促进细胞生长与分化。生长因子与细胞周期G0期和G1期有关，EGF具有促进表皮细胞增殖和爬行、促进成纤维细胞增殖和增加胶原合成的生物学作用[7]。实验中，复黄Ｉ组（治疗剂量）EGFR表达增强，优于模型组，且与复黄Ⅱ组（1/4剂量）有量效关系，表明复黄生肌愈创油膏局部作用能增强创面局部表皮生长因子，并起协同作用，促进DNA合成，完成细胞增殖。可以推断，复黄生肌愈创油膏有促进局部组织细胞（巨噬细胞、成纤维细胞、内皮细胞等）分泌生长因子的作用。

FN为特异糖蛋白，可与细菌、胶原类物质、肝素和组织碎片发生特异性黏附而提供基质背景，从而发挥趋化调理、增强吞噬、促进成纤维细胞增殖和胶原合成作用[8]，调控创面修复，对创面修复过程中细胞增殖起重要作用。实验中，复黄I组FN含量比模型组显著增多（P＜0.01），大多分布在基质中，同成纤维细胞在胞浆中有连续性；白玉膏组FN含量也明显高于模型组（P＜0.05）。复黄I组与复黄Ⅱ组存在量效关系，Ⅱ组中成纤维细胞周围FN较少，由此推断复黄生肌愈创油膏对FN有一定影响，对基质的形成有直接作用。新生肉芽组织形成期成纤维细胞被富含FN的基质所包绕，提示FN对基质的产生及组装有重要作用。

2内治祛瘀生肌法及现代研究

2.1对组织中TGF-β1 mRNA和TGF-β3 mRNA的影响

依照祛瘀有利于生肌之理论，李福伦等[9]拟活血化瘀方，研究其对新生肉芽组织中TGF-β1 mRNA和TGF-β3 mRNA的影响。活血化瘀方的组成由丹参9 g、水蛭9 g、桃仁9 g、川芎9 g等药物组成。在用药后3 d和11 d，活血化瘀方组TGF-β1 mRNA和TGF-β3 mRNA拷贝数均高于糖尿病创面生理盐水组（P＜0.05），但低于正常创面生理盐水组（P＜0.05），证实活血化瘀方能明显提高糖尿病大鼠模型新生肉芽组织中TGF-β1 mRNA和TGF-β3 mRNA的表达。

TGF-β可以通过激活细胞内smad2和smad3介导的信号通路，诱导细胞内目的基因表达和蛋白合成，是创面细胞外基质积聚过程中的主导介质，对调节细胞的生长发育及组织受伤后的修复重塑起着重要作用，但同时也是公认的最重要的致纤维化细胞因子。其亚型TGF-β1促进成纤维细胞增殖，具有增加胶原合成与沉积作用，而另一亚型TGF-β3可下调TGF-β1水平，逆转增生性疤痕形成。由此证实，祛瘀有利于生肌。

在另一项研究中，采用祛瘀生肌方(黄芪、太子参、白术、生地、丹参、水蛭、桃仁、川芎等)研究观察结果示：第3、第7天生肌化瘀方组TGF-β1水平均高于生理盐水组，第11天生肌化瘀方组TGF-β1水平低于生理盐水组；第3天生肌化瘀方组TGF-β3水平低于生理盐水组，而第7、第11天TGF-β3水平高于生理盐水组。证实祛瘀生肌法能调节不同时期TGF-β1和TGF-β3动态平衡，从而影响胶原生成，促进创面的愈合。

2.2对Bax和Bcl-2的影响

Bcl-2基因是细胞凋亡的抑制基因，Bcl-2蛋白可有效抑制多种因素诱导的细胞凋亡，其抑制作用需通过Bax形成异聚体实现，Bax基因与Bcl-2功能相反，两者联合表达调节细胞凋亡程序[10]。

为观察辨证用药规律，将生肌化瘀方视为生肌与祛瘀两个重点，设为生肌化瘀方1组（生肌方：化瘀方=1：2）和生肌化瘀方2组（生肌方：化瘀方=1：1）与生理盐水组对照，比较肉芽组织中Bax和Bcl-2蛋白表达。实验结果显示，两个中药组创面愈合时间都比生理盐水组短，第3天各组均未检测到Bax和Bcl-2的表达，第7、第11天生肌化瘀方1组与其他两组比较，创面肉芽组织中Bax和Bcl-2呈阳性表达，且以Bcl-2表达为主，表明细胞中以凋亡抑制基因表达为主，创面趋于愈合，且重用化瘀药的Bcl-2表达较强，更能减缓细胞凋亡，符合“化瘀利于生肌”的原理。祛瘀生肌法促进创面愈合的机理与调节细胞凋亡程序相关。

3讨论

综上所述，祛瘀生肌法在创面愈合的治疗中有着特殊的效果，无论外治或者内治，都可以促进创面愈合，提高愈合质量。而痔疾病术后创面因其特殊的病变部位，往往愈合较为缓慢。通过辨证结合临床疗效，痔疾病术后用祛瘀生肌之法可促进创面愈合，在缓解术后疼痛、渗液、出血、水肿、肛周湿疹等方面的疗效还有待进一步研究。

参考文献

[1] 徐尔真，周爱莲，吕宪禹.创伤愈合中表皮再生机理的研究――不同肉芽各种氨基酸含量的测定［J］．中国中西医结合外科杂志，1996，2(2)：71.

[2] 王林扬.复黄生肌愈创油膏对皮肤溃疡修复作用的实验研究［J］．中医外治杂志，1999，8(4)：8-9.

[3] 李斌.祛瘀生肌法对创面微量元素Zn、Cu的影响［J］．新中医，2001，33(1)：75-76.

[4] 刘燕，傅跃先，邱林.红花对兔耳增生性瘢痕成纤维细胞及Ⅰ、Ⅲ型胶原的影响［J］．中国组织工程研究与临床康复，2009，13(37)：7296-7300.

[5] 肖秀丽，王振宜，唐汉钧. 复黄生肌愈创油膏对大鼠创面肉芽组织中I型和Ⅲ型胶原表达的影响［J］．中西医结合学报，2OO9，7(4)：366-371.

[6] 李斌，王振宜，唐汉钧.祛瘀生肌法对实验性创面新生肉芽组织中EGFR、FN水平的影响［J］．中国中西医结合外科杂志，2001，7(6)：387-389.

[7] 刘毅，陈壁，胡大海.深Ⅱ度烧伤创面愈合过程中EGF/EGFR的表达［J］．第四军医大学学报，1999，20(5)：457-459.

[8] 李秀兰，张杨，师宜健.创面修复中外源性FN对NO的调节作用［J］．中国中西医结合外科杂志，2005，11(4)：344-346.

[9] 李福伦，李斌，王振宜.活血化瘀方对糖尿病模型新生肉芽组织中TGF-β1 mRNA和TGF-β3 mRNA的动态影响［J］．北京中医药大学学报，2007，30(6)：395-405.

[10] 李福伦，李斌.祛瘀生肌法对大鼠糖尿病创面新生肉芽组织中Bax和Bcl-2的影响［J］．中西医结合学报，2007，5(6)：661-664.

（收稿日期：2011-01-17）