小儿腹型过敏性紫癜误诊12例临床分析

【摘要】目的:探讨小儿腹型过敏性紫癜临床特点及临床误诊原因分析。方法:对我科2006年2月-2009年8月间收治的12例小儿腹型过敏性紫癜的临床资料进行回顾性分析。结果:12例患者首次明确诊断为2例,占总数的16.67%,误诊10例,占总数的83.33%。分别误诊为急性阑尾炎5例,急性胃肠炎2例,食物中毒1例,上消化出血1例,肠套叠1例。结论:小儿腹型过敏性紫癜临床误诊率高,其症状隐匿、体表体征出现延迟以及医生对本病的认知不足是导致的误诊主要原因。对腹痛患儿一定要全面详细的体检、密切观察、开阔诊疗思路,努力提高本病的诊断准确率。

【关键词】小儿腹型过敏性紫癜;误诊;临床分析

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.041文章编号:1006-1959(2010)-08-2020-02

过敏性紫癜又称亨-舒综合症(Henoch-Schonlein purpura,HSP),是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾病。病因有微生物、感染、食物过敏、药物过敏、花粉、昆虫咬伤等所致的过敏等,但过敏原因往往难以确定[1]。多见于学龄前和学龄期儿童,一年四季均有发病,以冬春季多见,男女之比约1.4:1[2],起病前1～3周往往有上呼吸道感染史。小儿腹型过敏性紫癜往往临床症状和体征不典型,常导致误诊或延误诊断[3]。我科2006年2月-2009年8月间共收治12例小儿腹型过敏性紫癜患儿,现将有关诊断及误诊情况汇报如下,与同道一起学习,旨在不断提高该病的诊断率。

1.典型病例举偶

例1,患童,男,3岁7个月,能正常言语,可自行表达机体不适。本次发病前一周因不慎受寒、低热、鼻塞,临床诊断为上感。使用清热解毒药物口服,病情稍好转。今日上午突然感觉腹痛、呕吐,体温增高,右下腹部及脐周有压痛,但反跳痛和肌紧张不明显。考虑儿童急性阑尾炎不典型、穿孔率高的特点,并遵循早诊断、早手术的原则。我们立即进行阑尾切除手术。术中视阑尾轻度充血、形态尚可。手术后患儿仍然感觉腹痛。查体:T38℃,萎靡不振,心肺未见异常,腹软,全腹均有压痛,无反跳痛,右下腹切口无感染,下腹部及双侧小腿见大小不等的斑丘疹样紫癜。血WBC:10.02×109/L,N:0.76,Hb:120g/L,PLT:241×109/L,大便潜血(++)。修正诊断过敏性紫癜(腹型),予抗过敏、对症治疗10d痊愈出院。

例2,患童,女,11岁,住校学生,因腹痛、呕吐、腹泻1小时来我科就诊。根据患儿自述有不洁食物史,体检:口干、皮肤弹性消失,体温升高,达390C、脉搏细速、痛苦面容。心肺听诊无异象。腹平软,脐周及左下腹明显压痛,无肌紧张。血常规检查:WBC:8.4×109/L,N:0.70,PLT:270×109/L,血大便:潜血(+),WBC(++),尿常规正常,考虑食物中毒,给予抗生素治疗、补液、对症治疗1d,病情稍好转,体温下降。第2d腹痛加剧,体温再次升高,出现便血。立即组织上级医师会诊,在脱去患儿衣服时,见患儿下肢膝、踝关节及臀部皮肤有密集的斑点状、片状鲜红色出血灶。修正诊断过敏性紫癜,经抗过敏、对症治疗痊愈。

2.误诊原因分析

2.1临床医生对本病认知程度差。头痛治头,脚痛治脚。见到有胃肠道症状,及考虑急性胃肠炎、食物中毒;便血、呕血即考虑消化道出血;粘液样血样大便即考虑肠套叠;急性腹痛即考虑阑尾炎等教条“只见树叶不见丛林”狭义的观点。只考虑常见病,不考虑少见病。

2.2临床医生诊疗过程马虎,没有认真进行对患儿全面体检,腹痛就重点检查腹部情况,对其他项目的检查仅仅象征性的履行形式,曾见报道:1例心前区疼痛患者,医生隔着衣服进行对患者听诊,并开具数项理化检查均正常,后考虑心绞痛,治疗两天无效,最后其家人发现心前区带状疱疹。本组病例诊治过程中也有同样的错误,如例2。医生如能在第2天复诊时观察一下患儿的皮肤情况也一定能做出诊断。不必请求上级医师会诊。

2.3采集病史困难,腹型过敏性紫癜多发生于儿童,他们对躯体感觉有时很难表达清楚,特别是刚会讲话的儿童,不知道什么叫痛觉较为常见。加之面对陌生的环境、陌生的医生常非常恐惧或哭闹不止,因此,在做体检时常不配合,给疾病的诊断带来一定的困难。

2.4小儿腹型过敏性紫癜临床症状隐匿、体表紫癜出现延迟是导致误诊或延误诊断的主要原因之一,消化道症状常转移医生的诊疗视线。特别是有些患儿常表现为右下腹部及脐周有压痛并伴有发热,辅助检查白细胞计数增高。使得医生积极考虑不典型阑尾炎,为防止阑尾穿孔,采取急诊手术误诊导致,如例1。

3.对策

3.1加强本病基础理论的学习和诊疗技术的研究,注重相关疾病的诊断与鉴别诊断。详细了解患儿的病史,有关文献报道小儿过敏性紫癜多数患者在上呼吸道感染以后发病,链球菌感染被认为是过敏性紫癜发生的前驱事件,但没有肯定性研究结果证实[1]。本组也有几例患儿在上感后发病,所以,笔者认为上感后发生腹痛应高度重视本病发生的可能性。

3.2对患儿的体检要细致、认真,定期观察随访。开阔诊疗思路,努力提高本病的诊断准确率。

参考文献

[1]王吉耀.内科学[M].(第1版).北京:人民卫生出版社,2006:801-802.

[2]张建芳,甘忠芳.儿童腹型过敏性紫癜误诊16例分析[J].中国保健营养临床医学学刊,2008,17(4):165.

[3]王红英.小儿腹型过敏性紫癜吴诊7例分析[J].新医学导刊,2008,7(2):131.