32例高血压幕上脑出血诊疗体会

我院1998～2006年共收治32例高血压幕上脑出血患者，均经头颅CT及病史、临床症状证实，现报道如下。

1 临床资料

患者32例，男26例，女8例。年龄50~82岁，平均69岁，均有高血压病史，入院时临床症状：肢体偏瘫22例，言语障碍10例，嗜睡5例，浅昏迷5例，中昏迷20例，深昏迷2例，头痛、恶心呕吐伴二便失禁4例。32例均有不同程度的颅高压表现。瞳孔表现：双侧瞳孔等大等圆10例，病侧瞳孔散大20例，双侧瞳孔散大，光反应消失2例，病理反应阳性者28例，病理反射消失4例，脑膜刺激征存在6例。GCS评分：3~14分，平均7分。头颅CT检查：（1）部位：基底节区出血17例，脑叶出血8例（包括额顶叶3例，颞顶叶2例，顶枕叶3例），双侧脑室出血者4例，基底节出血破入脑室3例。（2）血肿量：30~90ml之间，平均在50 ml左右。（3）中线结构：偏移者20例，无中线偏移者12例，经再次复查CT发现偏移5例。

2 治疗

入院后根据血肿量多少及部位决定手术与否，本组患者出血量在30~90 ml之间，均给予手术治疗，其中小骨窗开颅血肿清除术10例，术后血肿腔放置引流管，观察引流液的量及颜色，残余血肿用尿激酶处理；骨瓣开颅血肿清除术15例（其中去骨瓣减压7例），骨瓣开颅血肿清除加脑室外引流1例，双侧脑室外引流术6例，术后给予尿激酶经引流管注入，夹管3小时后，放开引流管，引流血肿，并观察引流液的颜色和量，术后CT显示血肿逐渐减少，于术后48~72小时拔除引流管，32例患者术后均给予脱水、止血、控制血压，防治肺部感染、尿路感染等，加强护理，维持水、电解质平衡及对症处理（其中行气管切开12例）。结果32例中死亡4例（死亡原因肺部感染2例，再出血脑疝1例，脑干功能衰竭1例），其余按日常生活能力（ADL)分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级7例，Ⅲ级12例，Ⅳ级3例，植物生存状态1例。

3 讨论

高血压脑出血作为神经内、外科急诊，其发病率、死亡率、致残率均很高。据统计在脑血管疾病中约占1/3，仅次于脑血栓形成而占第二位，而死亡率在脑血管疾病中却占首位，也是高血压患者的主要死亡原因之一。高血压脑出血的基本病理变化主要是：（1）由于血肿急性膨胀引起的占位效应和机械压迫导致的局部微血管缺血性痉挛梗阻坏死。（2）血肿分解产物的损害作用，使血肿周围脑组织由远及近地发生水肿变性出血和坏死。出血的部位从高到低依次为壳核、脑叶、小脑、丘脑、桥脑及尾状核区[1]。主要的治疗方法分为内科保守和外科手术治疗，而外科手术治疗的目的是：解除血肿的占位效应缓解颅内高压以及血肿对脑组织的毒性作用。手术治疗的指征为幕上血肿大于30 ml。手术方式包括开颅血肿清除、穿刺抽吸血肿、锁孔手术（小骨窗开颅血肿清除术）、脑室穿刺外引流术等。而手术方式的选择我们支持根据血肿的大小和部位结合患者对内科治疗的反应年龄全身状况有无并发症，以及医院条件全面考虑，不能拘泥于某一种术式[1，2]。在本组病例中主要选择了脑室外引流术，小骨窗开颅血肿清除术以及骨瓣开颅血肿清除术3种手术方式，对出血量小，中线偏移不明显者采用小骨窗开颅血肿清除术，创伤小，直视下清除血肿，止血彻底，减压充分；对出血量大，中线偏移超过1 cm，采用开颅血肿清除，其优点是直视下清除血肿，视野广，止血彻底，血肿清除干净，术中可根据具体情况行去骨瓣，硬膜减张缝合，这样减压充分，降低颅内压，减少或避免脑疝的发生，能最大程度挽救患者的生命，但缺点是创伤大，患者恢复时间长，术后并发症多。而对脑室出血者多采用脑室外引流术，本组患者中有2例基底节区出血破如脑室者因年龄大（＞80岁）单纯给予脑室外引流术，也获得良好效果，这可能跟年龄大脑萎缩，颅腔空间大，手术创伤小有关。手术时机的选择：1981年中华医学会脑血管专题会议关于高血压性脑出血的四级病情分级：Ⅰ级神志清楚至昏睡，不完全偏瘫；Ⅱ级浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫；Ⅲ级中度昏迷，完全性偏瘫，患侧瞳孔散大；Ⅳ级深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征变化。我们认为Ⅱ级和Ⅲ级是手术的适应证，Ⅰ级是相对适应证，对那些出血量大者进行手术治疗，而出血量小者可动态观察；Ⅳ级患者不适合手术，本组患者中2例深昏迷患者全部死亡。最后是并发症的防治和康复治疗，主要是高热、肺部感染、应激性溃疡等需对症处理，加强护理，防止褥疮，维持血压稳定，控制颅内压，保持水电解质平衡。总之，高血压脑出血的外科治疗效果优于单纯内科治疗，及时清除血肿可解除占位效应和继发性脑损害，有利于患者的恢复，手术治疗的要点是正确掌握适应证和改进治疗方法。

参考文献：

[1] 陈锦峰，丁育基，张子平，等.高血压性脑出血外科治疗方式和影响疗效因素[J].中华外科杂志，1996，34（3）：160.

[2] 夏国道，姚建社，包 平,等.高血压脑出血的临床特点和疗效分析[J].中华神经外科杂志，2003，19（3）：231.

收稿日期：2007-08-21