胫骨远端解剖钢板治疗Pilon骨折21例疗效分析

自2000年以来，我院共收治pilon骨折21例，疗效满意，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组21例，男19例，女2例。年龄22～50岁,平均32岁，致伤原因：矿井煤层垮塌压砸伤19例，机动车肇事2例，闭合性骨折16例，开放性骨折5例。

1.2 骨折分类：本组骨折分为三型：I型1例，为累及关节面的无移位的裂缝骨折，Ⅱ型12例，为关节面有移位但无粉碎的骨折，Ⅲ型8例，为累及干骺端和关节面的粉碎性骨折。

1.3 治疗方法：（1）对于6～8小时内就诊的开放性pilon骨折，一期术中彻底清创，小切口减张缝合，争取一期闭合伤口，术后联合应用抗生素，并配合脱水药物应用；超过6～8小时者行伤口清创缝合，石膏制动，待伤口愈合后再手术。（2）软组织条件较好，肢体肿胀较轻的，在8～12小时内行急诊手术；（3）对于软组织条件较差，肢体肿胀明显，且伴有张力性水疱者，伤后7～10天待肿胀消退后再行手术切开复位治疗。配合应用甘露醇+β－七叶皂甙钠。抬高患肢，有效制动加局部TDP照射等措施。采用后外侧和前内侧双入路，腓骨切开复位内固定的切口一般位于腓肠神经和腓浅神经之间，以保留足够的距离(至少7 cm)行前内侧入路切开复位胫骨。经典原则：（1）重建腓骨；（2）重建胫骨的下关节面；（3）自体植骨；（4）支持钢板。具体操作如下：（1）腓骨固定，首先进行腓骨复位固定，腓骨固定后为胫骨复位起到侧面支撑，使胫骨复位简易化。我们对腓骨骨折均采用1/3管形钢板固定。（2）巧用克氏针，在严重粉碎的pilon骨折往往伴随踝关节胫骨关节面错位，手术中首先要使关节面解剖复位，术中使用多根克氏针固定碎骨片，同时可以使用克氏针撑开创面，增加手术操作空间。（3）恢复胫骨长度，待关节面恢复解剖位置后进入第二步――恢复胫骨正常长度，如果这步出现误差，往往造成预后不良，早期创伤性关节炎出现将难以避免。而术中因骨折粉碎，创面范围有限，所以对位对线缺乏参照物，往往在术中感觉良好，待术后拍片发现胫骨短缩。严重粉碎的plion骨折胫骨下端松质骨压缩，所以植骨难以避免，如果不需要植骨就成功对位一般可能造成胫骨短缩；另外，切开创面时应该尽量保留与周围软组织相连的皮质骨碎片，可以用来作为恢复胫骨长度的参照。（4）钢板选择，选择胫骨下端解剖钢板，因其较薄，能适应胫骨的弧度。对软组织刺激较小，便于伤口闭合，且可以减少钢板外露的几率。（5）植骨，安装钢板时首先固定上下关节面螺钉，起到支撑胫骨作用。然后拔除部分克氏针，进行植骨，考虑到术后骨折端附近的骨吸收，植骨要填塞充分。术后配合短时间石膏外固定。

1.4 治疗结果：随访6个月～2年，均获临床愈合。骨折愈合时间8～12周，平均10周。6例创伤性关节炎。采用美国骨科协会足踝外科分会(American Or―thopaedie Foot and Ankle Society，AOFAS)1994年提出的踝与后足的主观评分标准,本组优15例，良4例，可2例。手术优良率90%。

2 讨论

作为最难治疗的骨折之一，对Pilon骨折的治疗历来争议较多，争论焦点在于对胫骨骨折的固定方式和手术时间的选择。我们的体会是：细致的软组织暴露和保护，骨折块的有限剥离，可靠的内固定，必要的外固定和早期活动与晚期负重。手术时间尽量短，术前准备要充分，手术步骤要考虑清楚，尽量在1个止血带时间内完成（一般设置为90分钟），否则容易造成组织水肿，增加缝合难度，而且术后皮肤软组织愈合差，容易出现软组织愈合不良导致的内固定外露，结果将是灾难性的。切开复位后能使用内固定的尽量使用内固定，内固定牢靠，可减少石膏外固定时间，通过早期活动患肢，使得关节模造，防止关节僵硬，使创伤性关节炎得到有效的预防。另外，手术中对关节面的重建质量也是骨折预后的关键。胫骨关节面的复位，在操作时应注意以下几个问题：第一胫骨外侧关节面的复位，因随着腓骨长度的恢复，胫骨外侧关节面的骨折块经常被下胫腓韧带牵拉发生进一步移位，且其位置通常较深，容易造成复位困难。第二，由于骨折后胫骨干骺端发生压缩和粉碎，缺乏明显的复位标志，因此应利用距骨顶作为参照。第三，因胫骨远端关节面整体压缩，术中对胫骨关节面的复位情况经常估计不足，因此我们认为应在术中行X线检查以证实关节面的复位情况。

收稿日期：2007-08-07