腹腔镜下困难胆囊切除术治疗体会

【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2012）10-0055-02

【摘要】目的：探讨腹腔镜下困难胆囊切除术术中的手术技巧。方法：我院近10年来开展腹腔镜胆囊切除术l016例，其中38例操作困难，总结操作困难的各种原因，探讨手术技巧。结果：38例胆囊切除术完成36例，中转开腹2例；术后出现胆总管结石1例，胆瘘1例，无其他并发症。结论：腹腔镜胆囊切除术术中仔细操作、解剖，采用适当的技巧，绝大多数患者可以完成手术，遇到确实困难时应果断中转开腹完成手术。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术手术技巧适应证

我院2002年1月―2012年10月开展Lc1016例，其中38例操作困难，现将治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组38例，男26例，女l2例，年龄16岁～78岁。均有不同程度的右上腹及剑突下疼痛史，经B超和（或）CT检查诊断为胆囊炎、胆囊结石，胆总管内无结石，病程12h至二十余年。术前明确为困难的有：胆囊壁厚在0.4cm一0.6cm，胆囊颈部结石嵌顿l3例（其中合并胆囊萎缩4例），胆囊萎缩10例（其中充满型8例），急性发作期8例，血吸虫肝硬化左肝增大2例，腹部手术史5例（上腹部为胃溃疡穿孔修补术后1例，下腹部为阑尾切除术及剖宫产术4例）。

1.2 手术方法

常规气管插管静脉复合麻醉，患者取头高足低、左侧倾斜位，其角度视患者腹部情况而定，以不影响麻醉管长度及患者不掉下手术床为度。困难腹腔镜胆囊切除术中遇到的最棘手问题是粘连、胆囊三角关系不清、胆囊壁纤维化。术中我们分别采用了如下技巧进行了谨慎操作。

1.2.1 制气腹脐下缘、剑突下、肋缘下、腋前线四孔常规操作，有4例因腹腔粘连而改用直视下切开腹壁逐层进腹，而后置入腔镜；对肝硬化左肝增大（有2例）者在肋缘下加戳一5mm的戳孔置人器械挡住左肝，以协助暴露术野。

1.2.2 腹腔粘连的处理大网膜粘连我们采用电凝钩、分离钳、剪刀边分离边电凝止血以暴露胆囊，有1例胆囊壁与小肠粘连，经仔细分离后能分开，原则上是“宁伤胆不要伤肠管”。

1.2.3 胆囊三角关系不清的处理急性胆囊炎、结石嵌顿以及萎缩性胆囊炎，成功行Lc的关键是准确解剖胆囊管。由于胆囊的炎症水肿，胆囊周围尤其是Calot三角区严重粘连，因此准确游离胆囊外周组织及解剖胆囊管是LC的重要环节。按Calot三角区病变程度将其分为四种类型，即疏松粘连型、致密粘连型、结石嵌顿型、充血水肿型。对于疏松粘连型（肥胖患者）一般采用紧贴胆囊钝性分离法；对于致密粘连型，可用冲洗器头端向下方挤压周围组织，协助暴露胆囊周围脏器与胆囊的解剖关系，分离出胆囊后须仔细辨认胆囊壶腹，由此确认胆囊管、胆总管、肝总管的解剖关系，助手用抓钳抓起胆囊壶腹部并向上提起。术者紧贴胆囊壶腹部浆膜层用分离钳钝性加锐性分离，以寻找胆囊壶腹部与胆囊管的交界处，并沿此方向仔细解剖可分离出胆囊管。对胆囊增大、张力增高致使妨碍抓钳抓持者，先行穿刺减压，胆囊壁厚水肿仍难以抓持者于胆囊壶腹部剪开，单层抓持；对于结石嵌顿型可用胆囊抓钳在结石嵌顿处下方向胆囊底方向挤压，将结石推人胆囊腔内，若结石嵌顿固定不能推动，则于胆囊壶腹部切开取出结石（有2例成功取出），再进行胆囊管解剖操作；充血水肿型是LC操作最困难的一种类型，主要是由于出血、渗血妨碍术野，

间断使用冲洗器边注水边向下挤压周围组织，一般情况多能准确解剖出胆囊管。我们三角区应用最多的是冲洗器边注水边分离，此方法值得向大家推荐。顺行法确实难以切除时则采用“改良顺逆结合法”。

1.2.4 其他如胆囊壁纤维化者及难以剥离者采用胆囊大部切除术，余下部分应用电凝烧灼残余胆囊黏膜。

2 结果

本组中转开腹2例（其中1例为术中胆囊三角区出血，经压迫及一系列措施后无效；1例为胆囊管与右肝管及胆总管、肝总管解剖关系难以分清，而中转开腹术中证实胆囊管开口于右肝管）；手术时间平均为1.5h，最长1例3h；住院时间7d～10d，有10例放置腹腔引流管（在手术结束后置于肝下缘），3d5d拔除；1例出现胆瘘，引流管放置时间为30d；1例因术中挤压胆囊管时将结石挤入胆总管内。

3 讨论

胆管损伤是Lc特殊的、严重的主要并发症，Lc并发胆管损伤常发生于病变复杂及胆管变异病例中。通常是Calot胆囊三角区粘连误将胆总管当胆囊管切断；电凝电切时热力损伤。三管关系辨认错误是目前胆管损伤的主要原因之一，因此，在处理复杂困难病例时，术者、助手的操作更须轻柔、细致、小心、协调。胆囊急性炎症情况下，Calot三角区充血水肿、组织脆弱、炎症粘连，并且胆囊动脉的走行由于粘连发生变化，正确处理好胆囊动脉是降低LC中转开腹率和保证LC顺利进行的重要步骤。一般情况下胆囊颈部淋巴结可作为寻找胆囊动脉的标记，在处理胆囊动脉时，只要认准胆囊动脉略做分离即可，不应过分“骨骼化”，否则钛夹夹不牢造成术中大出血，必要时同胆囊管一并用钛夹夹闭。当术中出现以下情况时应考虑中转开腹：①胆囊粘连致密，Calot三角区解剖不清；②有难以控制的出血、胆瘘以及空腔脏器的损伤；③发现腹腔镜下不能处理的病变。此时如盲目操作极易造成副损伤，中转开腹仍不失为一种较理想的方法，它可以有效保证患者的安全，不能认为中转开腹是Lc的失败。因此要针对具体情况适时选择中转开腹，以保证患者手术的顺利进行，切不可盲目追求成功率。总之，随着手术者操作技术的不断提高与改进，中转开腹率呈明显下降趋势。各种复杂性结石性胆囊炎不再是IC手术的绝对禁忌症。