重型颅脑损伤二次手术的原因与预防措施

【摘要】 目的：探讨重型颅脑损伤后二次手术的原因及预防措施。方法：回顾分析2006年12月-2011年12月笔者所在医院收治的28例重型颅脑损伤行二次手术患者的临床资料。结果：术后随访3个月～2年，治愈18例，中残3例，重残3例，植物生存2例，死亡2例。结论：二次手术患者病情危重、致残率及病死率高，首次手术时应避免手术粗糙，严格按照正确的手术方式，术后进行头颅CT扫描检查，严密监测，可尽量减少二次手术的发生，改善患者预后，减少不必要的麻烦和纠纷。

【关键词】 颅脑损伤； 二次手术； 预防

中图分类号 R651.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）5-0133-02

笔者所在医院2006年12月-2011年12月共完成颅脑损伤手术675例，其中再次开颅手术28例。现将二次手术的原因和预防措施报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男17例，女11例，年龄8～62岁，平均36岁。车祸伤18例，打击伤5例，坠落伤5例。术前GCS评分：5～7分15例，8～12分13例。行首次手术及再次手术类型：脑挫伤伴血肿清除、对侧硬膜外血肿5例，一侧硬膜下血肿、对侧硬膜外血肿6例，一侧硬膜下血肿清除、同侧硬膜下血肿2例，脑肿胀行一侧去骨瓣减压、对侧硬膜外血肿7例，硬膜外血肿、同侧硬膜外血肿3例，一侧脑内血肿清除、对侧脑肿胀2例，一侧脑挫裂伤清除、同侧脑内血肿清除3例。

1.2 影像学检查

28例首次术前CT检查：7例脑肿胀明显，脑室受压明显，额颞叶挫裂伤8例，一侧硬膜下血肿8例，硬膜外血肿可见骨折线3例，硬膜外血肿未见明显骨折线2例。再次手术术前头颅CT检：原手术区对侧硬膜外血肿18例，原手术区同侧硬膜外血肿3例，原手术区硬膜下血肿2例，原手术区对侧脑肿胀明显中线移位明显2例，原手术区同侧脑内血肿，中线移位3例。

1.3 再次手术方式

28例中21例行硬膜外血肿清除术，2例行硬膜下血肿清除，2例行对侧去骨瓣减压，3例行原切口脑内血肿清除去骨瓣减压术。

2 结果

术后随访3个月～2年，治愈18例，中残3例，重残3例，植物生存2例，死亡2例。

3 讨论

3.1 二次手术原因

本文资料显示很多颅脑损伤患者，往往要行二次手术或是更多次手术，这与以下几种原因有关。（1）清除血肿过程中快速清除血肿，过快降低颅内压，使脑组织复位过快而致对侧继发颅内出血血肿形成[1]。本组2例，占7.1%。（2）脑内血肿好发于额叶及颞叶，急性血肿的受伤机制为对冲伤[2]，其直接暴力多为枕部或对侧颞部，其枕叶或对侧颞叶多易出现硬膜外血肿，本组有5例出现对侧硬膜外血肿，占17.9%。（3）急性血肿清除或去骨瓣减压后填塞作用消失而继发对侧迟发性血肿。一侧脑挫裂伤清除去骨瓣减压易引起对侧脑组织突然减压导致硬膜表面血管撕裂或脑皮层血管断裂，从而引起硬膜外或硬膜下血肿，本组有7例，占25.0%，本组有2例为硬膜下血肿术后3 d左右，患者神志清醒，较多家人看望后患者情绪激动，诉头痛不适，而后迅速昏迷，查头颅CT示同侧硬膜下大量硬膜下血肿，急诊行硬膜下血肿清除去骨瓣减压手术，其中1例存活3 d后死亡，另1例为中残。（4）悬吊硬膜时进针过深，伤及脑皮层血管致硬膜下或脑内血肿[3]。（5）手术操作不规范，手术粗糙[4]。本组有2例为硬膜外血肿术后患者，因引流管内口未剪多个侧孔，引流管打折等造成引流管不通畅，渗血未引流出，复查头颅CT示又出现同侧硬膜外血肿。患者头部受力处有头皮挫裂伤，CT或术中可见骨折线，术中骨质线处没用骨蜡封，导致骨折处慢慢渗血，出现术后二次出血，且以硬膜外血肿多见，本组有1例，为术后12 h，患者术后同侧瞳孔散大，急诊行头颅CT检查，明确术后同侧硬膜外血肿，急诊手术清除血肿，且把骨折线处用骨蜡封堵，患者术后病情恢复良好。（6）术中止血不彻底[5-7]。很多颅脑外伤术中局部渗血，出血常源于破裂的末梢血管，这些血管隐匿于附近脑沟和（或）皮层，与表面的渗血点有一定距离，因此电凝无效，用明胶海绵压迫后暂不出血，但血肿向脑深部发展，随着增多而形成术后再出血，行去骨瓣减压术中颞肌颞浅动脉止血不彻底，头皮缝合不紧密，术后出血形成脑表面颞肌下或头皮下血肿，本组有3例脑挫裂伤清除术后同侧复又出现同侧脑内血肿，考虑为此种原因。（7）首次手术骨窗大小设计不当，如骨窗设计小，特别是急性硬膜下血肿，且常合并广泛脑表面挫裂伤，因骨瓣小，术中只能清除术野中的血肿，易遗漏骨窗外颅内出血灶，且止血困难，同时因骨瓣偏小，脑组织压力常偏高，而致脑组织向外膨出。（8）急性脑膨胀时脑血管的舒缩机制障碍，毛细血管和微血管自主调节功能丧失，脑血管内外压力差突然增大可能是术后脑出血的主要原因[8-9]。（9）其他，患者年龄老化，凝血功能障碍[10]，术后血压控制不佳，术后烦躁不安等易引起脑外伤术后二次手术。

3.2 预防措施

对于颅脑外伤二次手术多数是客观原因所致，但对于其主观原因往往可以减少甚至避免发生，对于颅脑外伤首次手术过程中应止血彻底、对于有骨折线硬膜外血肿不仅要清除血肿，对于骨折线要用骨蜡封堵，对于手术必须充分减压，要尽可能多地清除以防止继发的脑肿胀导致脑疝，但术中减压不宜太快，要逐渐减压，切忌骤然减压，需分步缓慢减压[11]，对于一侧脑内血肿对侧硬膜外血肿要根据患者情况首先清除硬膜外血肿，减少硬膜外血肿增大的可能，对于急性硬膜下血肿骨窗设计宜用标准大骨瓣减压或超大骨瓣减压。对于术后引流管要保证其通畅程度，防止其打折，要定期检查引流情况。术中发现对侧瞳孔散大，应及时行头颅CT检查，明确诊断后行对侧手术。术中头颅需固定，以免锯颅骨时使头颅左右摇摆而加重脑挫伤。严密注意病情变化，一旦有意识改变，血压升高或新的神经系统定位体征时应及时复查头颅CT，复查时间，要求开颅手术后24 h内必须复查一次颅内CT，手术医师可根据病情术后2～6 h内及时复查CT，病情平稳第1～3天第二次复查CT，若病情变化随时复查颅脑CT[12]，以便及时发现再出血并及时清除血肿。颅脑外伤患者，往往首次手术后易出现二次手术或多次手术，要求医生对二次手术要有预见性，与患者家人术前谈话时一定要谈到再次手术的可能，减少患者诊治过程中不必要的麻烦或纠纷。

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（收稿日期：2013-10-28） （编辑：陈春梅）