儿科抗生素的合理应用

抗生素滥用和细菌耐药问题正日益受到世界各国的重视。滥用抗生素的原因是多方面的：政府对医院的投入不足，医院需要依靠药品收入来保证医院运转，药品收入约占医院总收入的50%，抗生素收入约占药品收入的50%，减少抗生素的应用将直接影响医院收入；为了避免医疗纠纷，给患者开具广谱强效同时也是昂贵的新型抗生素，常被作为一种自我保护的手段被采用；个别医生为了迎合患儿家长立竿见影的心理，而使用与病情不符合的广谱抗生素。

儿科抗生素的合理使用分以下几大要点：①选择有效药物：首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，使所选择的药物与所感染的微生物相适应。其次还要考虑各种抗生素的吸收、分布等特性。②用药方法更合理：选定药物后，还要根据其药动学性质确定给药方案。③防止不良反应：不良反应的发生率与药物浓度过高有密切关系，主要原因有：不适当的增加剂量或给药次数，均可因体内药物蓄积而导致不良反应。不适当的联合用药：同类药物的联合应用，除抗菌作用相加外，其毒性反应也相加。不同药物的联合应用也可致某些毒性反应增强。不合理的给药方法：不合理的给药方法常可导致不良反应的产生。如氨基糖苷类进入血流过快，可产生严重的不良反应，因此该类药物不可静推。④避免病原菌产生耐药性：病原菌耐药性的形成有3种类型：产生灭活酶（水解酶与钝化酶，钝化酶又称合成酶）；改变细菌外膜的通透性；改变靶位蛋白的性质和数量。病原菌产生耐药性是抗菌药物治疗中一个应引起重视的大问题。为降低病原菌耐药性的发生率，应掌握其对抗菌药物的敏感性，避免滥用抗生素；避免频繁的更换或中断抗菌药；减少抗菌药物的外用。

小儿容易患感染性疾病，故需常用抗生素等抗感染药物，儿科工作者既要掌握抗生素的药理作用和用药指征，更要重视其不良反应的一面，对个体而言，除抗生素本身的不良反应外，过量使用抗生素还容易引起肠道菌群失衡，使体内微生态紊乱，引起真菌或耐药菌感染，对群体和社会来讲，广泛、长时间地滥用广谱抗生素，容易产生微生物对药物的耐受性，进而对人们的健康产生极为有害的影响。

抗生素选药、用法、用量、联合使用不当，可产生严重的后果，不仅使治疗失败，还可造成微生物耐药，由于抗生素应用不当所常常带来灾难性的恶果，如对非感染疾病、肠痉挛、单纯性腹泻以及一般性感冒发热患儿不究其因，往往先用抗生素，有的甚至动用价格昂贵的第3代头孢菌素，从而延误治疗机会，不仅造成不必要的浪费，还增加了细菌的耐药性。一些急症患儿大量、普遍地使用庆大霉素、小诺霉素，导致了肾毒性、耳毒性不可逆的严重后果。

药物是治疗疾病过程中的重要手段之一，但药物有其不良反应、毒性反应及过敏反应等不利于机体的方面，因此选择药物治疗时必须全面衡量药物的利弊。能用一种药物可以治疗的疾病，毋需选用二种或更多的药物；能口服药物取得良好疗效者，不必采用注射给药。小儿用药时要考虑到年龄的生理解剖特点，孕母用药可影响胎儿的发育；乳母用药后，某些药物可进入乳汁，影响乳儿。

氯霉素抑制骨髓生血功能，可造成再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症；四环素有较多的胃肠道反应，亦易诱发二重感染；新霉素、链霉素、卡那霉素、庆大霉素注射均有发生耳聋的可能；红霉素乳糖酸盐静脉注射时易发生血栓性静脉炎，其脂化制剂有使血清转氨酶增高和引起黄疸的可能；多粘菌素Ｂ、杆菌肽、卡那霉素对肾脏有一定损害；新生霉素可以产生药物热和皮疹，亦可引起黄疸等。

小儿解剖生理特点与成人不同，其新陈代谢旺盛，循环时间较短，排泄较快，对药物的反应亦有所不同，因此在用药方面也有其特点。从药物剂量来说，按常用体重计算方法，小儿一般剂量相对地要比成人大，尤其对镇静剂、抗惊厥药、洋地黄毒苷等药物耐受量较大，但对吗啡很敏感，容易中毒，小儿神经系统发育尚未成熟，发热后易烦躁不安，甚至发生惊厥，临床上在高热病儿的对症处理中常以镇静剂与解热药同用，因此，对于普通常用的镇静药，如苯巴比妥、水合氯醛等必须熟悉各年龄组的剂量。小儿时期调节水电解质代谢的功能较差，很容易受外界环境的影响而引起水电解质失衡，因此在应用酸碱类药物时较成人易于中毒，在应用利尿剂后也较易发生低钠低钾现象。

新生儿用药容易出现中毒反应，由于新生儿的生理功能，特别是肾、肝和某些酶系统功能尚未成熟，用药不当常可致不良反应或中毒。因此，对此类患儿宜尽量少用药，特别是抗菌药物和退热药，在必要应用时，剂量宜酌量减少，用药时间亦不宜过久。新生儿可用氯霉素中毒而发生“灰色综合征”。因此，氯霉素尽量不用于新生儿。必要时，每日剂量不宜大于25mg/kg。其他药物如磺胺类、退热药（特别是含有氨基的）、过量的维生素K以及新生霉素等较易引起早产婴及新生儿高胆红素血症和核黄疸，链霉素量过大时能使新生儿长期昏迷甚至死亡。

讨 论

在我国抗生素滥用现象十分严重，抗生素的大量使用，不仅造成浪费，而且可引起不良反应、过敏、二重感染和诱导产生细菌耐药[1]，我国儿科临床抗生素使用整体上存在起点高、档次高和滥用问题[2]。所以，合理使用抗生素十分重要[3]。

为此，医疗卫生体制改革是关键，应改正当前医院以药养医的不合理状况，医院应获得足够的财政支持，保证医院的正常运行。医生的劳动价值应得到肯定。合理应用抗生素应加强宣传普及和推广执行。加强处方药与非处方药的管理。应当规范药品的推销，不在公共媒体上进行抗生素等药品的广告宣传。药品定价要透明和合理，价格要及时告知公众。立法要保护患者的权利，也要保护医生应用专业知识的权利和从业安全，加强同行间的交流，促进合理用药。

参考文献

1 Pallasch TJ.Antibiotic resistance.Dent Clin North Am,2003,47:623-639.

2 魏国义,史强,钱春凤,等.小儿呼吸道感染性疾病抗感染药物应用情况分析.中国医药杂志,2003,38:623-635.

3 邵肖梅.抗生素治疗新生儿感染的问题与对策.中华儿科杂志, 2003,41:900-902.