盆腔脓肿腹腔镜治疗临床分析

【摘要】目的探讨腹腔镜手术在盆腔脓肿诊治中的价值。 方法在腹腔镜下对40例盆腔脓肿行盆腔粘连松解术、输卵管积脓引流或切除，病灶清除、盆腔冲洗等操作，术后应用抗生素治疗。结果40例盆腔脓肿术后症状、体征迅速消失，均痊愈出院，无1例并发症发生,所有病例随访6个月，无1例复发，目前已有7例受孕，3例足月分娩。结论腹腔镜手术结合使用抗生素是目前治疗盆腔脓肿的高效、安全、较彻底的方法，有利于保护患者生育功能，对于未婚患者尤为适用。

【关键词】盆腔脓肿；腹腔镜；治疗

女性内生殖器及其周围的结缔组织发生炎症称为盆腔感染性疾病（PID）［1］，凡输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿或卵巢脓性粘连形成炎性包块，经药物治疗48～72 h，症状无好转，或包块增大或怀疑脓肿破裂时，应及时采取手术。传统的大多行开腹手术，近年来随着腹腔镜技术的广泛应用，盆腔脓肿可以使用腹腔镜进行诊断治疗。我院从1999年开展腹腔镜手术后，共诊治40例盆腔脓肿，现报告如下。

1临床资料与方法

1.1临床资料回顾1999年2月至2006年12月在本院住院，经腹腔镜诊治的盆腔脓肿病人40例。 年龄18～53岁，平均32岁，均有性生活史，已生育患者19例，，未生育患者21例，40例中近期宫腔操作史者13例，有慢性盆腔炎史者15例，有盆腔痛者35例，阴道出血者5例，深部性生活痛者4例，病程≤3 d 2例，4～6 d 2例，≥7 d 6例，19例术前有发热史，（37.5～39.5℃），其中5例持续性高热（大于3 d），弥漫性腹膜炎2例，检查均有不同程度的阴道、宫颈充血，脓性白带、宫颈举痛、子宫压痛、双侧附件区不规则包块，后穹隆有结节或增厚、触痛等盆腔炎体征，B超发现盆腔不规则包块，术前疑为炎性包块29例，疑卵巢囊肿蒂扭转11例，28例患者白细胞升高，16例患者CA125升高，35～279 U/ml，平均112.5 U/ml，，宫颈分泌物培养衣原体、支原体阳性12例，术前诊断盆腔脓肿29例，40例术前均有抗生素应用史。

1.2方法

1.2.1手术范围根据患者年龄、对生育的要求、病变程度及全身情况决定手术范围：严重的盆腔感染、多发性子宫肌壁间脓肿行子宫切除术以消除感染病灶而避免再次手术；无生育要求者切除患侧附件及对侧输卵管；有生育要求尽量保留患者的内分泌功能及生育功能，如病人状态较差，粘连严重，周围器官充血、水肿严重，强行分离有器官损伤之可能时，亦可以切开排脓，放置引流，积极抗感染治疗。

1.2.2操作步骤取膀胱截石位，全麻后分别放置子宫操纵器及腹腔镜，①取渗出物作病原体诊断;②分离粘连，暴露脓肿，将吸引管插入脓腔，吸去脓液，③采用水压分离将肠曲及大网膜自生殖器官上分离，输卵管与其他组织分离，使其游离展开；同样，将卵巢与侧腹膜和输卵管的粘连分离，游离卵巢。一旦完成粘连分解，以活检钳抓取所有坏死的炎性渗出物及粘连组织，剪除之，注意周围重要器官;④对保留输卵管者，输卵管伞部粘合者，伞端造口后，将输卵管钳插入输卵管并扩张钳嘴，使输卵管伞端粘连完全分离，将吸引管插入管腔，边吸去脓液边冲洗，自子宫操纵杆中心管道缓缓注入0.5%甲硝唑液行输卵管通液［2］；整个盆腔用大量温林格液冲洗，直至盆腔冲洗液清澈为止，上腹部的冲洗也很重要;⑤术毕留置盆腔引流管48 h拔除。

2结果

术中仅见输卵管腔内脓液流出者15例，卵巢脓肿5例，输卵管卵巢脓肿且与盆腔内肠管或大网膜、膀胱或盆壁粘连者20例，39例患者在镜下完成手术，1例因严重粘连中转开腹。行腹腔镜下盆腔粘连松解术39例，单侧附件切除术3例，双侧输卵管切除术10例，单侧输卵管切除术6例，21例未生育患者中，1例因输卵管充血水肿呈腊肠样改变，阻塞严重，难以保留而行输卵管切除术，余20例行保守性手术。手术前后诊断符合率72.5％，5例细菌培养有大肠杆菌生长，4例有支原体生长，其余无细菌生长。手术时间40~80 min，平均51 min。术后常规静脉应用抗生素，至少5 d，继续口服抗生素，连续用10 d，术后在应用抗生素同时采用中药治疗，可促进盆腔内小的炎性反应包块或脓肿吸收，对盆腔脓肿的预后起到一定的作用。术后病率7例，4 d恢复正常，全部病例均治愈出院，无并发症。所有病例随访6个月，无1例复发，目前已有7例受孕，3例足月分娩。

3讨论

3.1腹腔镜下病理改变急性输卵管炎多为双侧，亦可仅一侧较明显，急性输卵管炎时，输卵管壁充血、水肿、众多中性多核白细胞浸润，并有纤维素渗出引起周围组织粘连，若输卵管伞端开口处粘连阻塞，则管腔内脓液潴留，形成输卵管积脓，若炎性反应未能及时控制，炎性反应通过淋巴向卵巢或髂窝扩散，炎性反应波及卵巢时脓肿壁与卵巢粘连穿通形成输卵管卵巢脓肿。

3.2腹腔镜诊治盆腔脓肿的价值盆腔脓肿是PID最严重的类型，多发生于分娩、流产及宫腔内手术后。本研究中有32.5％（13/40）近期有宫腔内手术操作史。主要由多种病原体混合逆行感染所致，本例显示有5例大肠杆菌生长，4例培养有支原体。盆腔炎急性期未彻底治愈或患者体质差时，盆腔腹膜和器官局部易出现充血、水肿、纤维组织增生，与肠管、阔韧带、子宫粘连包裹形成脓肿，由于其病史、症状及体征多不典型，容易造成误诊，本资料术前11例误诊，足以说明此情况，腹腔镜下可以明确诊断并能实施手术，这样既能提高诊断的准确率，也可以缩短病程。

3.3腹腔镜诊治盆腔脓肿的时间该组病例中病程小于等于3 d的患者，腹腔镜下表现以卡他炎性渗出，粘连以膜性为主，输卵管表现为充血、水肿，输卵管形态尚正常，病程>7 d者主要以脓肿为主，脓肿壁较厚，输卵管形态如腊肠样增粗，大多与大网膜、肠管、子宫、附件粘连，而且粘连较致密。凡输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿或卵巢脓性粘连形成炎性包块，经药物治疗48～72 h，症状无好转，或包块增大或怀疑脓肿破裂时，应及时采取腹腔镜探查术，对有生育要求的患者更应如此［3］。

3.4腹腔镜诊治盆腔脓肿的优势及安全性腹腔镜可以准确地诊断，也可进行必要的手术治疗，是集诊断与治疗为一体的先进方法，对于有生育要求的患者更应如此，手术愈早，纤维化粘连未形成时，粘连就越容易分离，术中盆腔灌入消炎药可明显改善和恢复输卵管功能，为生育提供良好机会，而且术野宽敞，创伤小，对腹腔干扰少，术后恢复快。本资料显示39例在腹腔镜下完成、20例保留输卵管的患者，术后已有7例受孕。因此，腹腔镜手术结合使用抗生素是目前治疗盆腔脓肿的高效、安全、较彻底的方法。

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