60例成人过敏性紫癜的临床分析

【摘 要】目的：总结和分析成人过敏性紫癜临床特点，以提高诊治水平。方法：对2010年1月至2012年6月我科收治的60例成人患者的发病特点、临床表现、相关实验室检查等方面资料进行回顾性分析。结果：成人以男性及青壮年患者为主，冬季为主要发病季节，上呼吸道感染及进食鱼、虾、蟹等为主要诱因。多数患者以皮肤损害为首发表现，混合型多见，所有患者在病程中均先后出现皮肤损害，双下肢为皮疹最易侵犯的部位。有关节损害者25例（41.67%），有胃肠道损害者34 例（56.67%），有肾脏损害者33 例 （55.00%）。结论：成人过敏性紫癜的临床特点有其特殊性，易发生多器官受累和严重肾损害。

【关键词】过敏性紫癜；成人；临床分析

【中图分类号】R781.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0476-02

过敏性紫癜（anaphylactoidpurpura）又称亨-许紫癜（Henoch-Schonlein purpura）[1]，是一种过敏性毛细血管和细小血管的血管炎，临床特点为非血小板减少性紫癜，表现为皮肤黏膜上出现瘀点及瘀斑，常累及多个器官和系统，同时伴有腹痛、关节肿痛及肾脏病变，可同时伴发血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏表现[2-3]。

中医称过敏性紫癜为“葡萄疫”，本病好发于儿童和青少年，相对来说成人发病较少，但据文献报道，临床上成人过敏性紫癜肾脏损害的程度及相应的病理检查均较儿童及青少年组差[4]。紫癜肾脏受累主要表现为血尿、蛋白尿和血清肌酐升高。总之成人过敏性紫癜临床表现相对较重，肾脏受累多见，完全缓解率低。现就我院在2010年1月至2012年6月我科收治的60例成人过敏性紫癜患者的发病特点、临床表现、相关实验室检查等方面资料进行回顾性分析。

1 对象和方法

1.1 研究对象 60例为2010年1月至2012年6月我科收治的成人过敏性紫癜患者，诊断标准参照《现代皮肤性病治疗学》，如下：①以双下肢为主，广泛者可累及双上肢、胸腹部，表现为多发扁豆至黄豆大瘀点，重者可出院血疱；②常伴膝、踝关节肿胀、疼痛；③部分累级及胃肠道及肾脏，出现腹痛、腹泻、便血及血尿、蛋白尿等表现；④血小板计数、出凝血时间正常。所有病例选自我院住院患者，均符合上述标准，并排除血小板降低及其它原因引起的病变。

1.2 观察内容 主要包括发病季节、发病诱因、临床表现及实验室资料。关节损害包括关节痛和关节炎（关节肿胀和/或关节活动受限）。腹部症状包括腹痛和胃肠道出血。便潜血阳性、黑便、血便三者中有一项阳性即可认为有胃肠道出血。肾脏受累包括镜下血尿、蛋白尿和肾功能不全。镜下血尿指>3个/高倍镜视野（HP），蛋白尿指尿常规检查中尿蛋白定性阳性或24尿蛋白定量>150mg 。复发指疾病痊愈后2周再次出现皮肤损害或其他系统并发症。

1.3 治疗方法 将入选60例患者随机分为2组，观察组和对照组。均予避免接触可疑过敏原，卧床休息，限制活动。静点复方苷草酸苷（美能） 120mg，1次/d；口服氯雷他定10mg 1次/d；芦丁片 20mg3 次/d；对发病前以感染为诱因者给予青霉素或阿奇霉素等抗感染治疗。观察组在上述疗法的基础上，再辩证给予中药汤剂日1剂口服（（1）风热伤营：治则为疏风清热，凉血活血，方用：消风散合凉血五根汤加减。 （2）湿热蕴阻：治则为清利湿热，活血化瘀，方用三仁汤合芍药甘草汤加减。（3）阴虚火旺：治则为滋阴清热，凉血化斑，方用知柏地黄汤加减。（4）脾不统血：治则为健脾益气，活血化瘀，方用归脾汤加减。 （5）气滞血瘀型：治则为行气活血化瘀，方用桃红四物汤加减）。两组治疗过程中均未使用糖皮质激素及免疫抑制剂。观察两组治疗前后临床症状的改善及不良反应情况。

2 结果

2.1 一般资料

2.1.1 患者年龄、性别构成 其中男 36 例，女 24 例；年龄18～47 岁，平均24岁。其中≤20岁者35例，>20岁者25例，其中>20-30岁21例，>30―40岁3例，>40-47岁1例。

2.1.2 发病季节 冬季（11～1 月）发病 27 例，春季（2～4 月）18 例，夏季（5～7月）6 例，秋季（8～10月） 9 例。

2.2 诱因

患者发病前有明确诱因 25例，其中上呼吸道感染 12例，占 48.0%；食用致敏食物 12 例，有鱼、虾、蟹等海鲜，高蛋白饮食如牛奶、牛羊肉等7例；食用药物1例，劳累5例。

2.3 临床表现

2.3.1 紫癜部位 60 例患者全部出现了皮肤紫癜，紫癜出现部位：下肢 60 例 （100%），上肢 10 例（16.67%）， 躯 干 11例 （18.33%）， 臀 部 13例（21.67%），面部 2 例 （3.33%）

2.3.2 首发症状 55 例 （91.67%） 患者以皮肤损害为首发症状；5 例 （8.33%） 以腹部症状为首发表现，此 5 例患者分别在腹部症状出现后 1 d、1d、3 d、4 d 和 7d 出现皮疹。

2.3.3 临床分型 单纯皮肤型 9 例，关节型 2例，腹型 9 例，肾型 8例，混合型 32 例.混合型中腹型合并关节型 6 例、腹型合并肾型9 例、关节型合并肾型7 例、关节型合并腹型肾型 10例.

2.3.4 皮肤损害 60 例患者均出现了皮肤损害.皮疹多分批反复出现，四肢多见，多呈双侧对称分布，略高于皮肤表面，大小不一，由小淤点至大面积淤斑不等，密集处常融合成片，严重者累及躯干、眼睑、颜面，甚至伴皮肤水肿；皮疹初呈深红色，压之不褪色，数日内渐变为紫色、黄褐色10～21 d 逐渐消退， 皮疹伴瘙痒 7 例，伴有疼痛5例，伴破溃结痂3例。

2.3.5 关节损害 有关节损害25例（41.67%）。以关节痛为主要表现12例；以关节炎为主要表现4例；同时有关节痛和关节炎表现9例。关节损害常呈对称性出现，以关节损害为首发表现的患者1例。关节损害与皮疹同时出现13例；皮疹后1-7天出现6例；皮疹后7-14天出现只有1例。（1）关节痛：共有17例患者有关节痛表现。常表现为关节游走性疼痛或酸痛感，下肢大关节为最易受累的部位，累及多个关节的患者，常先累及膝、踝关节，然后累及上肢关节，其中膝关节疼痛15例；踝关节疼痛9例；肘关节疼痛5例，其中腕关节疼痛2例；髋关节疼痛3例；骶髂关节疼痛2例。（2）关节炎：共12例患者有关节炎表现。主要表现为受累关节轻度肿胀，常为双侧对称性，同时伴有轻度关节活动受限2例。下肢大关节亦为关节炎最易侵犯部位。膝关节受累9例，其中3例伴有轻度活动受限；踝关节2例；掌指关节1例。

2.3.6 胃肠道受累 有胃肠道损 害 者35 例（56.67%）.单纯表现为腹痛者 9例，腹痛并消化道出血者 3 例.在有胃肠道损害的患者中，以腹部症状为首发表现者7 例；与皮疹同时出现者 5例；皮疹后 1～7 d 出现者 6 例；皮疹后 9 d、13 d 各出现 1 例.（1）腹痛：主要表现为持续性钝痛.腹痛主要累及上腹部，其次为脐周和下腹部，全腹痛患者仅 1例；多数患者主观感觉腹痛较重，而腹部阳性体征少.腹痛伴恶心10 例，伴呕吐8 例，伴腹泻 9例；（2）胃肠道出血症状：有胃肠道出血者共3例.其中仅表现为大便潜血阳性者 1 例，黑便1 例，血便 1例；（3）胃镜和结肠镜：3例进行了胃镜检查显示胃十二指肠粘膜充血水肿，散在出血点，病理见炎性渗出、出血和组织坏死.1例腹痛明显伴血便者进行了结肠镜检查，显示黏膜下散在出血点， 病理见结肠粘膜糜烂及粘膜内出血。

2.3.7 肾脏损害 肾脏损害 33 例 （55.00%）。镜下血尿并微量白蛋白尿 19 例；单纯蛋白尿 12 例.肾损害出现于首发症状后 2 周内者有16 例，2 周～1 个月者 15 例，半年后 1 例.检测24尿蛋白定量患者15例，微量蛋白尿13例，平均值为（235.2±73.5），中等量蛋白尿5例，平均值（105.4±33.45）。

2.4 治疗效果

56例（93.33%）痊愈或好转出院，4例自动出院。入院给予静点复方苷草酸苷（美能）、口服氯雷他、芦丁及中药汤剂后患者皮疹逐渐减轻，关节及腹部症状多伴随皮疹减轻而逐渐缓解。肾损害患者中复查尿常规，蛋白尿患者中19例转阴或明显减少，血尿患者中10例镜下血尿消失。60例患者中13例复发，复发超过3次者均有肾脏损害程度严重.

2.5 讨论

过敏性紫癜又称许兰-亨诺综合征，是常见的细血管变态反应性出血性疾病，西医认为本病病因复杂，与变态反应有关，常见的的致敏原有药物、食物、病毒、细菌、真菌及原虫感染等。发病诱因中以感染占第1位，且部分患者病原学检查提示可能有链球菌感染或其他隐性感染[5-6]。恶性肿瘤及自身免疫性疾病亦可导致本病。本病常见于青少年，成人发病相对少.该病机理是IgA介导的免疫反应[7]，其结果形成抗原抗体免疫复合物，免疫复合物在血管沉积，激活补体，导致毛细血管炎症和通透性增高等改变而发生紫癜。其主要病理基础为广泛的毛细血管炎，以皮肤紫癜、消化道黏膜出血，关节肿胀疼痛和肾炎等症状为主要临床表现。在此基础上同时累及胃肠道免疫复合物在血管沉积，引起广泛的毛细血管炎甚至小动脉炎.血运丰富的肾脏易受损害，肾脏受累时则称过敏性紫癜肾炎（HSPN）.HSPN 是过敏性紫癜最严重的并发症.目前普遍认为，肾脏受累的危险性随年龄的增长而增加，并且成人肾脏损害的程度及病理类型均较儿童及青少年组差。

过敏性紫癜的患者累及脏器越多，相对越危险，结局可能越差。房龙[8]等在对142例小儿和成人过敏性紫癜病例的研究中发现，伴发严重腹痛的患者发生肾脏损害的危险明显增加，与紫癜单纯出现在四肢相比，躯干，尤其是脐周出现紫癜的患者，出现肾脏损害和消化道累及的机会更大[9]。

在本组60例患者中，有胃肠道损害者34 例（56.67%），肾脏损害者33 例 （55.00%）。胃肠道及肾脏损害比例过半，提示成人过敏性紫癜患者中消化道及肾脏受累最为常见，预后可能较差。

宋继中等研究发现过敏性紫癜患者食管至结直肠黏膜均可受损，十二指肠发生率最高，以溃疡损害常见，溃疡的形态多不规则，溃疡较浅，大小不一，表面覆盖黄白苔 [10]；部分病例末端回肠出现溃疡，溃疡形态不规则，表面有白苔，周边黏膜呈增生表现，提示小肠（包括十二指肠）可能是病变好发部位[11]。 患者消化道症状可能取决于消化道病损部位、性质及严重程度。患者的腹痛发生可能与消化道黏膜炎症和溃疡有关；腹痛的部位、性质可能与黏膜损害部位、性质及严重程度有关。溃疡是主要病损，因而绝大多数患者 OB（+），严重可出现呕血、黑便症状，甚至大出血。

过敏性紫癜性肾炎是最严重的并发症。SHIN[12]等研究显示，发病时年龄>10岁，紫癜反复持续1个月，剧烈的腹痛和复发均为发生肾损害的高危因素。齐薇薇，等人（成人过敏性紫癜35例临床分析齐薇薇，付 蓉，邵宗鸿）研究认为累及肾外器官越多发生肾损害的危险性越大，研究结果提示对于早期出现较多肾脏外症状的患者，要动态观察尿常规变化，警惕HSPN的发生。Narchi[13]研究发现肾脏受累患者中85%于诊断后4周内出现肾脏损害，91%于6周内出现，97%于6个月内出现，故对于发病初期尿液分析正常的患者也要进行6个月的尿检监测，如果尿检结果仍然正常，6个月后则没有必要继续监测。在尿检异常期间，有必要同时检测血尿素氮和血肌酐。

总之，成人过敏性紫癜累及脏器越多，相对越危险，结局可能越差，易发生严重肾损害。多器官受累是发生肾损害的高危因素。

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