临床诊断忌片面,不能只知其一

案例简介

患者，女，70岁。以“双膝关节疼痛13年，有膝关节无力3个月，加重20d”为主诉收入院，该患者于13年前出现上下楼双膝关节痛，尤以下楼为重，与剧烈活动或长时间行走有关，休息后缓解。无晨僵、关节游走痛，无低热、盗汗等伴随症状。此后疼痛症状逐渐加重，疼痛的性质并无明显变化。偶服非甾体消炎药控制疼痛，效果良好。

3个月前，上述症状再次加重，休息后尤明显缓解，口服非甾体消炎药物有效。曾于当地医院就诊，诊断为骨性关节病，并建议其手术治疗，患者未同意。20d前，无明显诱因患者有膝痛进一步加重，无法站立及行走，无明显下肢麻木或放电感，口服止痛药效果不佳，为求手术入院。

自发病以来，患者精神好，睡眠好，饮食好，可自主大小便，体重无明显变化。入院后住院医师为其查体：双膝关节内翻畸形，双下肢无静脉曲张及水肿，双侧股四头肌轻度萎缩；双侧髌上磷稍肿胀，髌周缘压痛（-），双膝关节内、外侧间隙压痛（+），双下肢无明显感觉减退。双膝关节过伸过屈时疼痛，屈伸范围基本正常；双侧股四头肌肌力V级，肌张力不高。双下肢等粗等长。足背动脉搏动好，末梢血运感觉未见明显异常。双侧髌骨研磨试验（+），浮髌试验（+）。X线片：双膝关节内翻畸形，均为15。左右。髌骨、胫骨平台周缘及股骨髁内外缘均可见骨赘形成，内侧关节间隙及髌骨关节间隙明显变窄。

通过病史、体格检查及辅助检查，双膝关节骨性关节病诊断明确，准备行双膝关节表面置换术。然而上级医师查房时发现患者临床症状与诊断不相符，进一步查体发现：脊柱L3棘突压痛，右大腿前方及右膝前方疼痛明显，右下肢屈髋肌力Ⅲ级，右膝腱反射减弱。故建议行腰椎磁共振成像（MRI）检查，以除外腰椎部位病变。腰椎MRI显示，L3椎体后方椎管内结节状软组织压迫神经根，脱出椎间盘可能大。最终行腰椎手术切除脱出的椎间盘，患者症状得到明显缓解。

案例诊治的反思

本例患者从病史及X线检查来看，膝关节骨性关节病诊断非常明确，所以导致无论是门诊医生还是住院的下级医生查体时先入为主，缺乏足够的细心，没有发现关键的肌力减退和膝腱反射的异常，漏掉了至关重要的腰椎部位的诊查。

其实脊柱的疾病反映在髋、膝关节周围疼痛的或髋、膝关节疾病同时伴有脊柱疾病的患者比较常见。实际上该病例的病史演变已经提示我们此次发病并不具备骨性关节病发病的典型表现，比如说疼痛非常剧烈，下肢无力甚至不能站立，此次疼痛前没有明显过度活动等诱因。此时我们就应该反思骨性关节病的诊断是否正确或全面，是否还有其他常见的鉴别诊断。其实若想到这一步，正确而全面的诊断也就呼之欲出了。

本病例告诉我们，髋、膝关节疾病合并有脊柱的疾病在临床中还是比较常见的。如果在术前满足于显而易见的诊断而不注意鉴别诊断，甚至对查体漫不经心，非常容易造成漏诊。在没有明确患者症状来源而贸然手术是非常危险的，往往是导致患者术后恢复不佳，甚至成为医疗纠纷的导火索。尽管本病例最终得到正确的诊断治疗，但仍然有值得我们反省之处。

骨性关节炎的临床诊治要点

骨性关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节疾病，膝关节是骨关节炎最常见受累的外周关节。骨性关节病分为继发性和原发性2种。原发性骨性关节炎最常见，又称特发性骨性关节炎，多见于体力劳动者、血压高者、妇女、>50岁、体型肥胖者，也可以累及单关节或几个关节，主要是负重关节，以膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重，继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其他伤病，又称创伤性关节炎。

膝关节骨性关节炎的主要症状 膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等。早期表现为行走久了关节处酸痛不适，休息后减轻。若是髌骨损伤，上下楼梯疼痛加剧。休息后感到关节僵硬。坐下突然起身时可导致关节剧痛。行走距离会逐渐变短，疼痛时间更长，会发展到休息时疼痛也不缓解，疼痛的性质可由酸痛发展到刺痛，重者致行走困难或跛行。

疼痛 几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微到严重可分为5度。①1度：不痛，南于膝部其他症状而求医，活动不痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。②2度：轻度疼痛，各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生活与工作，或劳累后或远行后疼痛。③3度：中度疼痛，步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失；疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活尚可；疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药。④4度：重度疼痛，负重和做各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动，影响生活，常需服止痛药。休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。⑤5度：剧烈疼痛，无论休息还是做何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。

肿胀 由于软组织变性增生、关节积液处滑膜肥厚、脂肪垫增大等所致，以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。肿胀可分为3度：略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。常以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。

畸形 膝关节骨性关节病患者膝内翻畸形最常见，严重者伴有小腿内旋。畸形使膝关节负荷不匀，又加重畸形。另一个常见畸形是髌骨力线不正，或髌骨增大。由于股内侧肌萎缩，使髌骨内外侧牵拉力量不均衡，受外侧强韧的支持带牵拉髌骨外移。

功能障碍 骨性关节病所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变。绝大多数属于功能受限，很少见到关节功能永久性完全丧失者。关节活动协调性异常即运动节律改变，如关节有打软、滑落感、跪倒感、错动感，以及交锁、弹响或摩擦音等。尤其上下台阶或走不平的路时，患者常常突然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感，常由于不稳而担忧。此系损坏的关节软骨面受压所致，或关节稳定装置功能障碍，如股四头肌，尤其股内侧肌力量减弱所致。经常打软也会加重关节软骨的损伤，弹响声则更为响亮。

骨关节炎的X线表现 关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。

骨关节炎的治疗 骨关节病的患者应该在病情允许的范围内工作和生活，不可使受累关节过度负重、受潮、受凉、过于劳累，并应避免久坐、久站。不应使膝关节处于某一长久不动，应适当活动关节。肥胖患者应节制饮食，减少体重或坚持多乘车（包括骑自行车）少走路，尤其少上下台阶及走不平的路。

理疗 可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀。可用热敷，最好是湿热敷。热气浴、温泉浴也可应用。透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应电可用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透入均有消炎止痛的良效。有条件做温热矿泉浴、漩涡浴则效果更好。

药物治疗 非甾体消炎药仍是治疗骨关节炎的常用有效药物，常用药为布洛芬、奈普生、芬必得、扶他林等。阿司匹林、吲哚美辛、保泰松等药因不良反应较大，应慎用。配用缓解肌肉痉挛的药物，如氯唑沙宗、美索巴莫、苯丙氨酯、氯美扎酮等，效果较好。还可以加服维生素类药物，如维生素B、维生素C、维生素E等。急性炎症期，红肿热痛者，还应给予抗生素，因有些骨关节炎合并有细菌性感染。

关节内注射治疗 也是一种能够缓解关节症状的治疗方法，常用药物有透明质酸制剂和糖皮质激素，前者在国内已在临床使用了一段时间，有一定的疗效。值得注意的是，关节内注射治疗是一种侵袭性操作，要避免医源性关节内感染，对糖皮质激素的应用要慎重。

手术治疗 骨关节炎症状十分严重、药物治疗无效，且影响患者的日常生活，就应该考虑手术干预。对膝关节骨关节炎，有人主张先行关节镜下关节清扫术，这一类手术对有些患者术后近期有一定的疗效，但远期效果则不能肯定。关节置换手术对于大多数骨关节炎、股骨头坏死、类风湿关节炎患者，在缓解疼痛、恢复关节功能方面具有显著效果，但由于关节置换手术存在一定的近期和远期并发症，如部件的松动和磨损、骨溶解，这些并发症目前还不能完全解决。因此，严格掌握关节置换的手术指征显得十分重要。严格地讲，手术指征包括：①有关节损害的放射学证据；②存在中到重度的持续疼痛或者已造成残疾；③对各种非手术治疗无效的患者。