CT对胃肠道间质瘤的诊断和临床应用价值

【摘要】 目的：分析胃肠道间质瘤的CT表现和特征，探讨其临床应用价值。方法：回顾性分析经手术病理、免疫组化证实的25例胃肠道间质瘤CT平扫和增强的影像征象。结果：25例胃肠道间质瘤患者中，胃间质瘤18例，十二指肠间质瘤3例，食道间质瘤1例，结肠间质瘤2例，直肠间质瘤1例；根据肿瘤的部位、大小、形态、密度、边界、与周围组织关系、CT增强特征、异常血管、转移灶等，正确诊断胃肠道间质瘤23例，2例误诊为平滑肌瘤；25例患者按危险度分级，CT/病理诊断比较，低度危险性8/10例，中度危险性12/10例，高度危险性5/5例。结论：CT检查对胃肠道间质瘤的诊断有较高价值，并有助于肿瘤的危险度分级，为临床的治疗和手术方式的选择提供给了重要的参考依据，确诊仍需免疫组化检查。

【关键词】 胃肠道间质瘤； 多层螺旋CT； 诊断

中图分类号 R735 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）25-0009-03

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical application value of CT findings in diagnosing gastrointestinal stromal tumor.Method：A retrospective analysis of plain and enhanced spiral CT findings was performed in 25 patients with pathologically confirmed gastmintestinal stromal tumor.Result：In 25 cases，18 cases of originated stomach，3 cases of duodenum，1 case of esophagus，2 cases of colon and 1 case of rectum.23 cases were diagnosed properly as gastmintestinal stromal tumors based on the location，size，shape，density，range，encroachment of other organs，enhancement pattern，abnormal vessels and metastasis of tumors，while 2 cases were misdiagnosed as pared CT findings with pathological diagnosis，the risk stratifications of 25 cases were as follows：8/10 cases in low-risk，12/10 cases in intermediate-risk，5/5 cases in high-risk.Conclusion：CT exhibites the highly clinical application value in the diagnosis of gastmintestinal stromal tumors.And CT is also helpful on the risk stratifications of the tumors.It provides an important evidence for clinical treatment and the selection of surgical approach.However，the immunohistochemistry is still an essential tool in the proper diagnosis.

【Key words】 Gastrointestinal stromal tumor； Multilayer spiral CT； Diagnosis

First-author’s address：Shijingshan Hospital，Teaching Hospital of Capital Medical University，Beijing 100043，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.25.004

间质瘤是来源于原始间质细胞的非定向分化的肿瘤，可发生在胃肠道全长范围和网膜、肠系膜、腹膜及腹膜后区，分为胃肠道内和胃肠道外两型。本研究回顾性分析经手术病理确诊的25例胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的CT表现及特征，以提高诊断正确率，并初步进行危险度分级，为临床提供重要参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月-2015年1月笔者所在医院经手术病理和免疫组化证实的间质瘤25例，其中男15例，女10例，年龄42～70岁，平均52岁。临床表现：上腹不适、疼痛、消化不良15例，返酸、呕吐7例，呕血、黑便10例，腹部包块4例，无征状体检发现6例。

1.2 方法

使用GE Light Speed 64层螺旋CT机，仰卧位上腹、全腹部或盆腔平扫及动、静脉期扫描，管电压125 kV，管电流200～500 mA（电流自动调节），重组层厚及间隔2.5～5 mm，准直器宽64×0.625 mm，视野36 cm。先平扫后增强扫描，增强扫描采用高压注射器经肘正中静脉注射碘海醇70～80 ml，注射速率3.0 ml/s，分别于注射对比剂后25、60 s行扫描。检查前禁食4～8 h，扫描前15～30 min口服显影比乐500～1000 ml。

1.3 CT危险度分类依据

CT危险度分类依据：（1）低度危险性：形态规则，边界清晰，最大径≤5 cm，平扫密度均匀或不均匀，瘤周及瘤内显示少有血管影，不会与胃肠道相通；（2）中度危险性：形态不规则，通常体积大（最大径>5 cm），边界不清，增强扫描后强化不均匀，并见瘤周及瘤内显示丰富血管影，部分肿块形成溃疡、与胃肠道相通；（3）高度危险性：在第二点的基础上，如果肿瘤浸润邻近脏器或血管、出现腹腔播散、肝脏或其他部位转移灶等。

2 结果

2.1 胃肠道间质瘤发生部位

本组25例胃肠道间质瘤均为单一部位的单发肿瘤，胃间质瘤18例，十二指肠间质瘤3例，食道间质瘤1例，结肠间质瘤2例，直肠间质瘤1例。

2.2 CT征象与特征

本组25例胃肠道间质瘤患者中，肿块向腔内生长9例，腔外生长11例，腔内外生长5例（图1A）。肿瘤呈类圆形15例（图2），分叶状及哑铃形10例。肿瘤大小2.0～8.5 cm，肿瘤≤5 cm者12例，>5 cm者13例。肿瘤呈等或稍低密度，密度均匀6例，密度不均匀19例，钙化1例，肿块内坏死区与胃肠腔相通，出现气-液平面2例。肿块表面黏膜皱襞变平或消失，但光滑完整15例，黏膜表面局部破坏，或出现龛影10例。CT增强扫描肿块呈中度至明显持续强化，均匀强化6例，不均匀强化19例（图3）；动脉期瘤周及瘤体内成簇状和/或线状排列增强的小血管8例（图1A、B）。肿块与周围组织脏器分界清晰18例，分界不清或侵犯邻近器官7例。25例胃肠道间质瘤均无腹腔脏器或淋巴结转移。本组2例间质瘤误诊为平滑肌瘤。

2.3 危险度分级CT征象

瘤体直径>5.0 cm 13例，形状不规则10例，密度不均19例，伴发大而深溃疡或瘤内坏死7例，与周围组织分界不清7例，于动脉期见瘤体旁有成簇状和/或线状排列增强的小血管8例。按以上标准将25例间质瘤分级，低度危险性8例，中度危险性12例，高度危险性5例。病理诊断，低度危险性10例，中度危险性10例，高度危险性5例。

2.4 CT/病理诊断结果

25例患者按危险度分级，CT/病理诊断比较，低度危险性8/10例，中度危险性12/10例，高度危险性5/5例

3 讨论

胃肠道间质瘤可发生于全胃和肠道，多发生在胃（60%～70%），其次为小肠（30%），而食管、直肠和结肠少见（

3.1 CT征象分析

3.1.1 肿块生长方向、形态、大小 发生于胃肠道中空脏器的间质瘤，来源于黏膜下，多呈膨胀性生长，多腔外生长和跨腔壁内外生长，向腔内生长相对较少[2]。由于肿瘤多在黏膜下生长，初期受到浆膜和/或肌层的限制，所以病灶较小，形状较规则，不易出现腹部包块，当肿瘤较大时，可呈分叶状，当肿瘤向腔内外生长时，多呈哑铃状。肿瘤多沿腔壁的垂直方向生长，很少沿胃壁浸润蔓延，因此边界清晰，邻近胃壁无增厚，胃壁肌层对其有阻挡作用，不影响正常胃壁蠕动功能，很少出现消化道梗阻的表现。胃癌通常沿胃壁水平方向生长，多侵犯肌层，导致消化道梗阻多见，可做鉴别。肿瘤小者可仅数毫米，大者可超过30 cm，肿瘤>5 cm时，其恶性程度增高。

3.1.2 肿瘤的CT平扫、增强扫描及异常血管 肿块较小时（一般≤5 cm），密度较均匀，此时不易与平滑肌瘤鉴别，是本组2例误诊为平滑肌瘤的原因；肿块较大时（>5 cm），血供常不能满足其生长需求，故易出现坏死、出血和囊性变，因此肿块内密度不均。部分肿瘤因黏膜破溃导致病变与胃肠道相通，内部出现气体或液平面；有时肿瘤内可见单个或多个细点状、散在分布灶性钙化。胃肠间质瘤为富血供肿瘤，CT增强可清晰显示肿瘤内的血管和肿瘤的供血动脉[3]。增强扫描肿瘤实质部分强化较明显，可呈周边性或均匀一致性明显强化，强化持久（静脉期CT值高于动脉期），而坏死、囊变区则不增强或少增强。胃肠道间质瘤血供一般来自于起源器官的供血动脉，显示肿瘤供血动脉是判断其起源的直接征象。多排螺旋CT极大地提高了小血管的显影率及血管成像的质量，研究显示根据供血动脉起止、走行，可准确判断肿瘤的具体起源部位，还可清晰显示引流静脉[4]。

3.1.3 肿块表面黏膜 早期肿瘤多在黏膜下生长，覆盖于肿块表面的局部黏膜皱襞可被展平或消失，但表面光整，周围正常黏膜可直接延伸到肿瘤表面，形成桥形皱襞，常见于腔外型肿块[5]。当肿瘤表面黏膜破溃时，CT上可见黏膜层中断，甚至溃疡形成（肿瘤表面凹陷，内有口服造影剂填充），但溃疡相对较小，一般不形成环堤样改变，有别于胃癌。CT增强扫描动脉期可很好地显示肿块表面黏膜，表现为光滑连续的线状强化影，当黏膜破溃时，黏膜线连续性中断，口服造影剂对此征象的观察有影响。溃疡形成时临床可出现呕血、黑便。

3.1.4 肿瘤的周围侵犯及腹腔脏器或淋巴结转移 胃肠道间质瘤无真正的包膜，与胃肠壁关系密切，但界限清，相邻的胃肠壁无明显增厚。肿瘤周围组织脏器可呈受压改变，但肿瘤与之边界清晰。但当肿瘤边缘模糊，甚至侵犯邻近组织脏器时，则是提示肿瘤恶性程度高的重要证据。胃肠道间质瘤以血行转移为主，以肝脏最多见，其次为种植转移，而很少发生淋巴结转移[6]。

3.1.5 CT诊断局限性 CT不能鉴别间质瘤与平滑肌类肿瘤、神经源性肿瘤，如真性平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤等，需要在完成病理检查的基础上再进行一系列免疫组化试验（Vim、Demin、SMA、MSA、S100、CD34、CD117和PDGFRA），排除平滑肌类或神经类肿瘤的可能后方可确诊[7]。本组有2例胃间质瘤因病灶较小，边界清晰并密度均匀，被误诊为平滑肌瘤。

3.2 CT对胃肠道间质瘤危险度的分级

目前认为所有间质瘤病变均是潜在恶性病变，仅区分其恶性危险性的高低，并无良性间质瘤之称。其生物学行为表现为从极低危险、低度危险、中度危险到高度危险四类，因此术前准确判断间质瘤病变的生物学行为和危险度对指导临床治疗和评估预后有重要的价值。

3.2.1 病理危险度分级依据 病理上对间质瘤病变的危险度评价目前采用的较公认标准是2007年National Comprehensive Cancer Network（NCCN）guidelines根据肿瘤大小、核分裂象和病变发生部位对其生物学行为进行分类的四级诊断标准[8]。

3.2.2 CT危险度分级 瘤体直径越大（>5.0 cm）；境界不清楚、肿块明显分叶、边缘不规则、内见钙化及伴发大而深溃疡或瘤内坏死；CT增强扫描时，呈明显不均匀强化；且于动脉期见瘤体旁有成簇状和/或线状排列增强的小血管等表现时，均提示其恶性程度较高[7]。以此为依据，本组病例按CT征象分为三个级别：（1）CT表现为形态规则，边界清晰的软组织肿块，最大径≤5 cm，平扫密度均匀或不均匀，瘤周和瘤内显示少有血管影，不会与胃肠道相通，提示为低度危险性；（2）CT表现为形态不规则肿块，通常体积大（最大径>5 cm），良性间质瘤一般体积较小，所以对于长度在5 cm甚至以上者要注意恶性的可能[9]，肿瘤边界不清，增强扫描后强化不均匀，并见瘤周及瘤内显示丰富血管影，部分肿块形成溃疡、与胃肠道相通，提示为中度危险性；（3）在第二点的基础上，如果肿瘤浸润邻近脏器或血管、出现腹腔播散、肝脏或其他部位转移灶等，则明确提示其为高度危险性。本组25例患者中，CT诊断，2例中度恶性间质瘤误诊为低度恶性，分析认为有部分恶性程度较高的间质瘤因体积较小，CT表现偏良性，恶性征象还没有清楚表现出来，造成误诊；2例低度恶性间质瘤误诊为中度恶性，分析认为因患者身材消瘦，腹腔脂肪较少，CT上不易观察间质瘤与周围组织脏器间的脂肪间隙，使间质瘤的边界看起来模糊不清，造成误诊；5例高度危险性间质瘤均正确分级。因此高度恶性间质瘤的CT征象比较准确、可靠。因本组病例较少，故未进行统计学分析。胃肠道间质瘤的良恶性程度是一个渐进性的过程，早期以外科完整切除为主、辅助以放化疗，预后较好，CT的危险度分级对临床确定胃肠道间质瘤治疗方案提供了准确有效的影像学信息。

总之，螺旋CT是目前检查胃肠道间质瘤的主要手段，CT平扫、动态增强扫描及其丰富的后重建功能（MPR等）可清晰显示胃肠道间质瘤的影像特征和其他部位的转移灶，提高对病变的检出率和诊断准确率，并为临床术前定位、危险程度评估，以及确定治疗方案提供准确有效的影像学信息，但确诊仍需免疫组化及超微结构观察。

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（收稿日期：2015-05-04） （编辑：程旭然）