对医患沟通记录中存在问题的分析及对策

【摘 要】谈话记录包括各类《知情同意书》及一般性谈话记录，它是医疗文书的一个重要的组成部分，同时亦是体现告知与知情同意的重要标志。目前随着《中华人民共和国侵权责任法》的实施及患者法律意识的增强，谈话记录已成为诉讼中是否履行告知义务的重要证据。因此， 规范书写谈话记录是防范医疗纠纷的一个重要环节。目的是医务人员切实履行告知义务，充分尊重患者的知情同意权，增强法律意识和自我保护意识，防范和减少医患纠纷的发生。

【关键词】告知；谈话记录；分析；对策

【中图分类号】R192 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0642-02

1 临床资料：

随机抽查2011年1月一2012年6月期间的归档病案500份， 以卫生部《病历书写规范》为质控标准及我院在此基础上制定的《 医患沟通记录评定标准》为依据，对《知情同意书》及一般性谈话记录（ 包括一般住院患者及手术患者） 进行抽样分析。内容为：手术、麻醉、特殊检查、特殊用药、内置材料以及常规住院患者的一般性谈话记录等。

2 结果

对随机抽查的500份归档病案中谈话记录的情况进行了分析，其中近10%的谈话记录中或多或少存在这样或那样的问题。重点表现在记录缺项、谈话沟通过程中内容简单、个性化不突出、谈话记录不及时、字迹潦草不清楚等问题。另外，普遍存在的一个现象就是一般性谈话记录类似于病程记录。（ 见表1 ）

3 原因分析

3.1 记录缺项。主要是一般性谈话记录，在检查中发现个别病案有缺项的现象，究其原因主要是一般性谈话记录在我院起步较晚， 医务人员对记录的要求还不十分明确， 个别人对一般性谈话的规定还未予以重视， 加之医务人员在长期的临床工作中做得多、说的少，更是养成了只重操作、不重记录的习惯，没有严格按照规范去执行，法律知识缺乏，自我保护意识较差。

3.2 告知内容少且简单。其原因主要是缺乏沟通技巧和相关知识，临床医务人员普遍存在操作能力强，谈话沟通能力较弱的现象。500份《知情同意书》及一般性谈话记录中有22份存在告知内容少、 简单，告知事项不突出、不明确的现象。这主要是医务人员专业性强而相关知识的掌握不够扎实。 另外，一般性谈话记录是近年来的新生事物，并且是具有创新性的一项活动过程，没有经验可借鉴。

在诊疗过程中，有些医生对于知情同意告知认识不足，往往认为患者没有专业知识或者与其交流困难，解释也解释不清楚，却给医务人员增加了很多工作负担，而患者仍无法对医疗行为做出正确决策。因此就直接替代患者做出了选择或决定。剥夺了患者的知情同意权，或者只是简单含糊地告知一下病情有关的内容，甚至知情告知被简化成以通知的方式来履行，没有认真充分地履行知情同意告知，侵犯了患者的知情同意权【1】。有的记录中出现“ 手术并发症”、“ 麻醉意外”、“定期复查”等等不确切、含糊的字眼，描述不精确， 没有具体的日期，缺乏并发症、意外的具体内容及防范措施。

3.3个性化不突出。不同的患者、不同的疾病，都具有其特殊性，一些谈话记录缺乏从“因人而异”的角度出发，来突出谈话的特性及疾病的特点，这与医务人员知识水平的不同而有所差异。主要原因是医务人员在收集病历资料过程中信息来源不主动、不全面，其次是医务人员只注重本专业的问题，对患者的全身心缺乏一个全面的了解，对并存的其他专业性疾病，患者的心理状态等没有足够的了解和认识。3.4 告知不及时。由于医务人员工作较繁琐，加之个别医务人员责任心较差，当病人发生病情变化时未能及时沟通、记录， 甚至当患者出现特殊情况时匆忙告知，常引起患者或其亲属的不理解、不满意。

3.5 字迹潦草、不清。其主要原因是医务人员对谈话记录书写的重视程度不够，没有把谈话记录与其他病历资料放在同一个高度去对待。新的《 病历书写基本规范 》中规定病历书写文字工整、 字迹清晰、 严禁涂改、伪造病历资料。

4 对策

4.1 加大普法力度， 增强医务人员的法律意识 ，认真学习《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《医师法》、《病历书写规范》等相关法律、规章，加强普法力度，与时俱进，转变观念，结合医疗纠纷的案例分析，正确理解《知情同意书》及一般性谈话记录所产生的法律效力，使医务人员认识到，不认真记录、不及时记录、不规范记录在医疗纠纷中要承担的法律责任 。为此，我院专门进行了《侵权责任法》及有关法律、法规的专门学习，并每半年进行一次院级法律知识培训和考试。各科室利用学习日，加强对有关卫生法律、法规的学习，以强化医务人员的法律知识和增强自我保护意识。

4.2 针对性的培训及学习

4.2.1加强医患沟通技巧的培训。不同的病人有着不同的文化背景，病人性格各异，层次有别，因此，医护人员在接触病人的过程中一定要以人为本，注意沟通技巧，举止端庄，谈话得题，才能更多的了解患者的相关信息，及时做出正确的诊断及治疗，以促使疾病尽快痊愈，达到医患共同的目的。

医患之间谈话时要掌握病情，保护患者隐私权，谈话签字要尊重患者选择权，谈话时尽可能将操作、手术的必要性、风险性讲清楚、 讲透彻。但要注意语言技巧，要让患者及家属了解风险， 最后让患者做出选择， 履行签字手续。既不要为挽留患者接受治疗、手术而淡化操作、手术的风险和并发症，又要避免语言刺激让患者及其亲属产生紧张情绪而不知所措【2】。

我们采用讲课、观摩教学录像等多种教学形式。开展医患沟通技巧的培训和学习，使医护人员要不断地加强自身全面素质的提高，掌握沟通艺术及语言技巧。

4.2.2加强医学基础理论及相关知识的学习。患者的病情是多变的、 动态的， 如果没有丰富的理论知识和临床经验， 就不可能对病情细小的变化及时发现，认真评估、及时准确的沟通并记录 。因此， 要求医务人员必须熟悉专科常见病的主要症状、体征，可能发生的并发症， 各种检查和治疗后的不良反应。2011年起实行了每月1次三基及专科知识讲座，由科教科统一实施管理，采用远程教育及院内专家讲座相结合的教学办法，这样临床医务人员不但熟悉和掌握了本专业的知识点， 还能及时了解新技术、 新进展及相关学科的知识， 拓宽了知识面。