显微内窥镜下微创治疗腰椎管内肿瘤

【前言】显微内窥镜下微创治疗腰椎管内肿瘤由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。椎管内肿瘤位置深在,生长较缓慢,早期症状、体征不明显或不典型,早期确诊困难,易延误早期治疗而发展至晚期，对患者造成较大危害。随着影像技术、显微外科技术的发展,诊治水平不断提高。传统的手术主要是全椎板切除治疗椎管内肿瘤,对脊柱的损伤较大,后期脊柱的稳定性受...

【摘要】 目的 探讨脊柱后路显微内窥镜下腰椎管内肿瘤的显微治疗技术。方法 回顾性分析经脊柱后路显微内窥镜切除病理证实的腰椎管内肿瘤22例的临床资料。结果 脊柱后路显微内窥镜下微创手术患者住院时间明显缩短,术后起床反应轻微,对脊柱的稳定性影响小。结论 MRI是其最佳的诊断方法；显微外科技术可提高肿瘤全切除率，减少脊髓损伤，有利于脊柱稳定性的维持。

【关键词】 椎管内肿瘤；显微内窥镜；微创手术

Microendoscopic for microsurgical treatment of intraspinal tumorsXIE Kai-you*，REN Chang-le．*Department of Neurosurgery，Lvshun Hospital of Dalian Liaoning Piovince，Dalian 116041,China

【Abstract】 Objective To investigate the technical，prognosis of microendoscopic for the microsurgical treatment of the intraspinal tumors．Methods The clinical data of 22 cases of the intraspinal tumors who were treated by microsurgery were analyzed respectively．All the tumors were proved retrospectively by surgery and pathological examination．All cases were treated under microendoscopic．Results The patients with microendoscopic treatment recovered faster，and had shorter hospitalization time，slighterreactions after operation，the long-term outcome was better．Conclusion MRI of spinal column can provide important information for the diagnosis of intraspinal tumors．Microsurgical technique can increase the rate of total removal of the tumor，decrease operative complications．It is beneficial to the stability of spine．

【Key words】 Intraspinal tumors；Microendoscopic；Microsurgery

椎管内肿瘤位置深在,生长较缓慢,早期症状、体征不明显或不典型,早期确诊困难,易延误早期治疗而发展至晚期，对患者造成较大危害。随着影像技术、显微外科技术的发展,诊治水平不断提高。传统的手术主要是全椎板切除治疗椎管内肿瘤,对脊柱的损伤较大,后期脊柱的稳定性受到影响。我科2001～2007 年共收治 22 例腰椎管内肿瘤患者,采用间盘镜下切除腰椎管内肿瘤,获得了良好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组腰椎管内肿瘤患者男 14例，女 8 例；年龄 29～64 岁，平均 35．5 岁；其中神经鞘瘤 16例，脊膜瘤 5例，皮样囊肿1例；病程 7 个月～2 年，平均11 个月。

1．2 临床表现 所有患者均有在不同部位出现不同程度的疼痛症状。神经根痛为其典型症状，多表现为两侧坐骨神经痛，腰腿麻木、无力及间歇性跛行。常由于疼痛影响患者行走和睡眠。随着病情发展出现会阴和骶尾部鞍区感觉障碍，以及因括约肌功能障碍引起的大小便异常。

1．3 手术方法 麻醉后,患者俯卧于手术台腰桥上,常规消毒铺巾,距棘突中线1．5 cm插入一枚克氏针至椎板,C型臂机透视确定与病变的间隙相对应,以克氏针为中心切一纵形切口,长约1．8 cm,沿导针由小到大顺序插入4个肌肉扩张管,并不断沿椎板上下移动,尽可能剥除附着于椎板上的软组织,扩张后放置通道管,抵达椎板,将自由臂连接通道管接到手术床导轨上,取走扩张管系列。将内窥镜系统插入通道管,调整焦距,直到出现清晰术野。用髓核钳咬除椎板上及椎板间隙软组织,电凝止血。暴露上位椎板的下缘,下关节突内缘及黄韧带,用45°的刮匙沿上位椎板下缘剥离黄韧带。然后用枪式咬骨钳咬除部分椎板,如此交替进行,直到黄韧带打开,由此用枪式钳咬除椎间隙内部黄韧带,暴露神经根及硬膜囊，尽量接近肿瘤的表面切开硬脊膜,先切开肿瘤的包膜行肿瘤囊内部分切除,然后再分离肿瘤的一极,将肿瘤包膜提起,仔细分离肿瘤包膜与脊髓或神经根的粘连,电凝肿瘤的供血动脉,切除肿瘤,彻底止血,缝合硬脊膜,创面可用双极电凝止血。生理盐水冲洗,拔除通道管,深筋膜紧密缝合,闭合切口。术前1 d常规应用抗生素,进行俯卧适应及卧床排尿训练。术后应用抗生素及地塞米松3～5 d。术后卧床休息1 d后可自由下地活动,早期腰背功能锻炼,直腿抬高等下肢肌肉训练。7 d拆线出院。

2 结果

对 22例病例随诊，病程 4 个月～5 年，平均29 个月。术后3个月感觉肌力开始逐渐恢复。20例肌力恢复 4～5 级，大小便正常，能正常生活、工作；2例肌力恢复3～4 级，生活能自理。

3 讨论

3．1 椎管内肿瘤的诊断 椎管内肿瘤分为原发性和继发性两类，前者是指原发于椎管内组织的各种肿瘤，后者是指原发于椎管外邻近组织扩展蔓延到椎管内的各种肿瘤( 如原发于椎骨的各种骨肿瘤) 及原发于远隔部位经转移进入椎管内的各种恶性肿瘤。

马尾部肿瘤约占椎管内肿瘤的10%，主要为神经鞘瘤和脊膜瘤，其次为黏液状型室管膜瘤、表皮样或皮样囊肿、脊索瘤及马尾终丝的副节瘤等[1]，临床表现复杂多样。通过对本组患者的分析,我们认为椎管内肿瘤的临床表现大多具有以下特点:①难以忍受的疼痛,呈进行性加重,行走或活动时可缓解,卧床休息加重,常夜间剧痛。②疼痛的同时或不久伴肢体感觉障碍或肌力减退,甚至括约肌功能障碍,感觉、运动障碍向心性发展,可伴有病理反射和腱反射异常等。③短期出现神经功能障碍,甚至瘫痪;④一般治疗不能缓解。MRI是诊断椎管内肿瘤相对安全可靠的方法,不仅能确定肿瘤的部位和范围,而且能明确肿瘤与脊髓的关系。

神经鞘瘤亦称雪旺氏细胞瘤，起源于神经鞘细胞,多数单发，少数是神经纤维瘤病Ⅱ型的组成部分。发病率居椎管内肿瘤的第一位 ( 约占 40%左右)，30～40 岁的成年人多见[1]。肿瘤多发生于脊神经后根，位于蛛网膜下腔，直径1．0～1．5 cm，包膜完整,不与脊髓粘连，可压迫脊髓[2]。脊膜瘤发病率仅次于神经鞘瘤，居椎管内肿瘤的第2位( 约占14%～25%)，中年人多见。多位于脊髓正前方或正后方的硬脊膜下，胸、颈段多见，腰、骶段少见，偶见多发性病例。有完整的包膜，很少与脊髓粘连[3]。

3．2 椎管内肿瘤的治疗 对椎管内肿瘤，多数学者主张手术治疗。涉及脊髓的手术对无创伤技术要求很高，最好是应用显微外科技术切除椎管内肿瘤。术中如操作不够轻柔细微，对较大的肿瘤过度牵拉，挤压了脊髓，特别是刺激损伤了脊髓的血管，将使术后病情加重。手术操作要仔细，严格止血，小心分离切除，操作过程中只能牵拉肿瘤而不能牵拉或拨、挤压脊髓，对不能完全切除的肿瘤，可行部分切除。肿瘤摘除后会出现减压后脊髓水肿，术中术后常规应用激素、脱水药物 5～7 d，可使感觉、运动和括约肌功能障碍及早恢复。

3．3 手术治疗显微化 本术式采用先进的显微内窥镜技术,由于电视监视系统将操作系统放大15倍,术中能更准确地辨认和保护硬膜囊、神经根,更准确地分离粘连,清理增生黄韧带。能更好地完成椎板开窗,肿瘤摘除，在获得满意而可靠疗效的同时将手术创伤减至最小。使手术更安全,效果更可靠。可在显微镜下用双极电灼后剪断周围血管，显微神经剥离子分离粘连，并用显微剪剪断之，完整或分块切除肿瘤。髓外硬脊膜下的肿瘤，则在显微镜下先将硬膜剪开，仔细将肿瘤从神经根和脊髓分离开来，电灼后剪断进入肿瘤的血管，剪断粘连，整块切除肿瘤。如肿瘤较大时，切开肿瘤，先瘤内切除，再切除瘤壁。神经纤维瘤来源于神经根，如较小可尝试将肿瘤从神经上剥离下来，否则应将肿瘤连同所起源的神经根一同切除。如为脊膜瘤，切除肿瘤后，其附着处的硬脊膜需彻底电灼，以防复发。牵拉脊髓要十分轻柔,以免损伤功能即将崩溃的脊髓。将肿瘤由一端提起，逐渐分离肿瘤的基底部，整个切除肿瘤。肿瘤切除后脊髓塌陷，将硬脊膜缝合，如肿瘤切除后脊髓不能完全回缩则不必缝合硬脊膜。在肿瘤切除过程中，采用标准的显微外科技术无任何不便，相反，由于不需要牵拉脊髓，手术的安全性更高。

3．4 维护脊柱的稳定性,防止并发症的发生 本术式采用先进的显微内窥镜技术,同时通过术前MRI、CT及术中C型臂的准确定位,切口长约1．8 cm,无需广泛剥离椎旁肌肉,仅咬除少量上位椎板的下缘及下关节突内缘,扩大椎板间隙,不干扰正常的脊柱生物力学结构,术后不影响下腰段的稳定性。大大地降低了术后腰椎不稳及下腰痛的发生率。因此，对脊柱稳定性、减少或避免脊柱后凸更有利。由于肌肉剥离及韧带破坏，全椎板切除患者可诱发脊柱后凸，尤其是未成年人。Oktem 等[4]指出，与全椎板切除治疗椎管内肿瘤比较，在手术过程中半椎板切除无任何不便，如果显露不充分，术中可随时改为全椎板切除。Chiou 等[5］在对比 256 例行半椎板或全椎板切除的病例后指出，对于髓外硬膜下肿瘤，半椎板切除甚至优于全椎板切除。我们认为，椎管内肿瘤的手术目的是显露及切除肿瘤，而不是显露脊髓，过多的脊髓显露不仅无助于肿瘤切除，还可能增加脊髓损伤机会。

脊柱是人体主要的支持结构,在维持人体的稳定以及运动方面发挥着重要的作用。棘突,关节突以及附着于脊柱两侧的肌肉组织也起着很重要的作用。脊柱解剖结构的完整性是维持其生理功能的基础。1983年Denis[6]提出了脊柱的三柱理论的概念,为进一步理解脊柱的生物力学特点奠定了基础。即前纵韧带、椎体的前半部分和纤维环的前半部分组成前柱,后纵韧带、椎体的后半部分以及纤维环的后半部分组成中柱。由椎弓根、黄韧带、关节囊和棘间韧带组成后柱。生物力学证实脊柱的中后柱结构对于维持脊柱的稳定性有重要的作用。后柱和中柱共同承受60%的载荷。在后柱中,关节突除引导节段的运动外,还承受压缩、拉伸、剪切、扭转等不同类型的负荷,对脊柱的运动有重要的影响[7]。韧带主要承担大部分的牵张负荷,可以限制脊柱运动在一定的范围内,同时可以通过限制位移,吸收能量来保护脊髓免受损伤。为了尽量减少对脊柱结构的破坏,不损伤脊柱的稳定性,采用间盘镜切除治疗椎管内肿瘤,对脊柱的损伤小,手术后患者不需要长时间卧床休息,单个椎板术后1 d即可下床活动,患者反应轻微,减少了并发症。由于我们保留了棘上棘间韧带及关节突关节、半个椎板,对维持脊柱稳定性的后柱基本不会有损伤,力学结构基本不影响,因此脊柱的稳定性得到了较好的保持[8]。

椎管内肿瘤间盘镜手术适用于体积较小(一般

参 考 文 献

1 黄文清．神经肿瘤病理学．上海科学技术出版社，1982：30-32．

2 Jinnai T，Koyama T．Clinical characteristics of spinal nerve sheath tumors：analysis of 149 cases．Neurosurgery，2005，56 (3)：510-515．

3 Gottfried O N，Gluf W，Quinones- Hinojosa A，et al．Spinal meningiomas：surgical management and outcome．NeurosurgFocus，2003，14 (6)：1-7．

4 Mapstone TB．Neurofibratosis and central nervous system tumors inchildhood．Neurosurg Clin N Am，1992，3(4)：771-779．

5 Masarryk TJ．Neoplastic disease of the spine．Radiol Ciln North Am,1991,29(9):829-836．

5 贺宝荣,祁朝阳,王景叶,等．椎管内肿瘤误诊82例分析．中国误诊学杂志,2002,7(2):979．

6 DenisF．The three column spine and its significance in the classification of acute spinal trauma．Spine，1983,8(8):817．

7 鹿守君．椎管内肿瘤的诊断和治疗( 附20例分析)．徐洲医学院学报，1994，14( 4)：371．

8 Hauhgton VM．MRI imaging of the spine．Radiology，1988,166(1):297-204．

9 王欢，刘学勇，李雷，等．可调节斜位在显微内窥镜腰椎间盘切除术中的应用．中华外科杂志，2005，43（16）：1080-1083．