显微镜下皮质造瘘清除高血压脑出血血肿临床分析

【摘要】 目的 探讨高血压脑出血手术方式、操作技巧及疗效评价。 方法 本组 128 例高血压脑出血均采用在显微镜下皮质造瘘方法清除血肿。 结果 全组 128 例，死亡率7% 。 结论 超早期显微镜下行皮质造瘘清除血肿，能提高患者的生存率、改善患者生存质量。

【关键词】 高血压；脑出血；显微镜；皮质造瘘手术

我科自1996年6月～2004年6月采用显微镜下皮质造瘘清除高血压脑出血血肿128例，经回顾性总结分析认为此法能使术野暴露清晰、止血彻底、组织损伤小，从而能提高患者的生存率，改善患者生存质量。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组128例，其中男75例，女53例；年龄36～70岁，平均53岁。GCS评分3～5分18例，6～8分33例，9～12分54例，13～15分23例。

1.2 影像学资料 所有病例均经头颅CT扫描确诊，基底节区出血73例，皮质下出血13例，丘脑出血19例，脑室出血15例，小脑出血8例。根据多田公式计算，幕上血肿30～40ml 12例，40～50ml 23，例50～60ml 35例,>60ml 58例。

1.3 并发症 并发脑疝者35例，其中7例双瞳散大，快速静推甘露醇、速尿后双侧瞳孔均无回缩，均在术后因中枢衰竭而死亡。其余，1例小脑出血因术后再出血死亡，1例肺部感染死亡。

1.4 治疗 本组患者入院后均行急诊手术。合并有脑疝者，术中发现脑波动不佳，脑压较高者，均去骨瓣减压。GCS＞9分者，多采用小骨窗开颅血肿清除，脑皮质切口均采用2.0cm×2.0cm左右大小皮质造瘘，直接切除2.0cm×2.0cm大小无血管区皮质。进入血肿腔后采用显微小吸引器头吸除血肿，术中均彻底吸除血块，均在显微镜下止血，电凝功率调在6～7W左右，术后第二天不能苏醒，咳嗽反射不佳，呼吸道分泌物较多者均积极行气管切开，以保证呼吸道畅通。常规在术后给予脱水、抗感染、预防消化道出血、营养支持（以胃肠营养为主）、促醒、控制血糖等综合治疗。本组病例在康复期辅以高压氧、神经营养、针灸等治疗。

1.5 结果 全组128例，死亡9例（7%），肺部感染1例，脑内再出血1例，中枢衰竭7例。存活者出院时日常生活能力（activity　ofdailyliving，ADL）分级：Ⅰ级42例（37.2%），Ⅱ级30例（26.5%），Ⅲ级23例（20%），Ⅳ级11例（9.7%），Ⅴ级7例（6.1%）。

2 讨论

随着神经影像学的不断发展，神经外科显微镜的应用，外科手术技术的改进，高血压脑出血的手术指征逐渐放宽，手术方法趋于多样化，手术成功率明显提高，疗效明显优于内科治疗。

手术时机的选择：本组病例均实行超早期手术，入院均7h以内急诊手术。因高血压脑出血后6～7h血肿周围开始出现水肿，脑组织坏死，而且随时间增加而加重。发病7h内超早期手术可有效减轻继发性脑损害。本组7例，晚期脑疝，双瞳无回缩者均死亡。此类患者笔者认为已错过手术时机。

手术方式选择：凡血肿量＞60ml，中线偏移＞1.0cm或已出现脑疝者，术中见脑组织波动差，水肿较重者均采用开颅去骨瓣减压血肿清除术。优点是可最大限度减压，有效改善脑血液循环，减轻继发性损害，可挽救部分重危患者生命。血肿＜50ml，无脑疝表现者，可采小骨窗开颅血肿清除术，此法创伤小，直视下清除血肿，止血彻底，减压充分，而且手术耗时少，出血也少，尤其对高龄患者可减少手术打击，提高患者治愈率。

手术操作技巧：本组手术操作均在显微镜下完成，皮质切口选在避开功能区，离血肿最近，皮质表面无血管区行2.0cm×2.0cm大小皮质造一瘘口，直达血肿区，这样可减少对周边脑组织的牵拉伤，通过显微镜，血肿腔内视野清晰，便于止血，可减少操作而减少对周围组织的损伤，减少术后再出血的发生几率，从而提高手术的成功率。本组病例死亡9例，死亡率7%。与国内报道［1］90例脑出血显微手术,超早期死亡率7.8%,相比稍低。

血肿清除程度：本组病例均做到彻底清除血肿。以往大多数人认为不必追求完全清除血肿，只要有效减压即可［2，3］。但血肿残留不能充分减压，止血不能彻底，术后易出现再出血。近来的研究表明，在继发性脑损害的机制中，血肿在凝结和分解过程中产生的凝血酶、血红蛋白的分解产物、补体等细胞因子是造成脑出血后继发性脑损害的重要病理物质［4～6］。因此彻底清除血肿是必要的。而且，只要能正确地选择手术方式，掌握娴熟的操作技巧，在显微镜下借助皮质造瘘，能充分地显露视野，减少脑组织的副损伤，从而不断提高手术的成功率，降低死亡率，提高患者的生存质量。

【参考文献】

1 杨李轩, 黄权, 胡裕全, 等. 高血压脑出血显微外科手术治疗效果. 中华显微外科杂志,2002,25(1):23-24.

2 庞力，周良辅.微创手术治疗高血压脑出血的手术比较. 中国微侵袭神经外科杂志， 2001， 6（3）:147-150.

3 张义, 陈衔城, 孙安, 等. 高血压脑出血破入脑室不同手术方法疗效比较. 中国危重病急救杂志,1999,11(7):398-399.

4 Masada T,Hua Y,Xi G,et al.Attenuation of intracerebral hemorrhage and thrombin-induced brain edema by overexpression of interleukin-1 receptor antagonist.J Neurosurg ,2001,95(4):680-686.

5 Xi G, Hua Y, Keep RF, et al.Systemic complement depletion diminishes perihematomal brain edema in rats.Stroke, 2001, 32(1):162-167.

6 Huang FP, Xi G, Keep RF, et al.Brain edema after experimental intracerebral hemorrhage: role of hemoglobin degradation products.J Neurosurg, 2002, 96(2):287-293.