关于手足口病患儿心功能改变情况

治疗及转归患儿均给予利巴韦林抗感染以及退热、维持水电平衡等对症处理。有神经系统受累者给予甘露醇、甲泼尼松龙、丙种球蛋白。心电图、心肌酶提示心肌损伤者给予大剂量维生素C、1,6-二磷酸果糖营养心肌,循环不良者谨慎扩容,持续心动过速者给予输液泵维持静脉滴注米力农,首剂为50μg/kg,维持量为0.25~0.50μg?kg-1?min-1,血压低者同时输液泵维持静脉滴注多巴胺、多巴酚丁胺5~10μg?kg-1?min-1。肺出血者给予小潮气量高呼吸末正压(PEEP)机械通气,根据病情PEEP设定为4~14cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),吸气峰压(PIP)10~20cmH2O,潮气量6~8ml/kg。统计学方法采用SPSS12.0软件包进行统计处理。计量资料采用(x±s)表示,多组间比较采用方差分析,组间两两比较采用Student-Newman-Keuls检验;计数资料采用Pearson列联分析。以P

正常组与HFMD患儿二维超声心动图检查结果比较正常组、HFMD组、脑干脑炎组、肺出血组及恢复组LVD、RVD、LA、LVPWT、IVST、AO及PA比较,差异均无统计学意义。正常组和HFMD患儿心功能指标比较正常组、HFMD组、脑干脑炎组、肺出血组及恢复组HR、SV、CO、CI比较,差异均有统计学意义(P

国内外许多研究都证实,HFMD心肺衰竭期存在心功能异常[3-5]。Fu等[3]发现HFMD合并肺水肿患儿多有左心功能异常,与无肺水肿组比较,其射血分数降低,HR显着增快。本研究发现,和正常组、HFMD组、脑干脑炎组及恢复期组比较,肺出血组HR显着增快,SV、CO、CI明显降低,再次证明肺出血患儿的确存在左心功能的异常,此点与既往报道一致[4]。重症HFMD出现心功能异常的机制尚未完全清楚。虽然部分患儿存在心肌酶的异常和心电图异常,但本研究及以往的报道均发现患儿心脏的腔室大小、胸片心胸比例均在正常范围[6],尸检心脏未见炎症及坏死性改变[7-8];甚至HFMD并发脑干脑炎的患儿均无CO的变化只在出现肺水肿或肺出血时才显现CO降低,随着患儿肺水肿或肺出血的缓解,所伴发的心功能改变也逐渐恢复正常。这种可逆的、一过性的与中枢神经系统异常相伴随的变化过程提示,HFMD患儿的心功能损伤并不是病毒直接损害的结果,而是继发于某种剧烈的血流动力学改变。这种急骤的病理生理变化,虽能使心功能降低,但尚不至于在短时间内引起明显的心脏形态学改变。导致CO降低的原因可能是脑干受损后导致交感神经兴奋,引起儿茶酚胺短时间内大量释放,即所谓的“儿茶酚胺风暴”,通过细胞凋亡等机制损伤心肌细胞,造成心肌损害。有学者不但尸解发现重症HFMD患儿心内膜神经末梢周围出现凝固性肌溶解、肌原纤维变性等儿茶酚胺毒性的改变[9],而且有人利用猫成功建立了去甲肾上腺素心脏中毒模型,与脑干脑炎并心力衰竭患儿比较,二者心脏标本显示类似的病理改变[10]。还应指出,交感神经系统的持续兴奋,肾上腺素及其他应激激素的大量分泌,造成外周血管持续收缩使体循环阻力增加,左室射血负荷增大,HR过快导致的心室充盈减少也是造成患儿CO减少的原因。

心肺衰竭期是HFMD的急危重期,病情进展迅速,危及生命,尤其进入低血压期,患儿出现休克综合征,病死率极高[11]。虽然肺水肿或肺出血是导致患儿死亡的重要原因,但不少研究证实,急性心功能不全在决定患儿预后方面具有举足轻重的地位[3]。许多肺水肿或肺出血的患儿伴有急性心功能不全,早期识别心力衰竭,积极治疗可改善患儿的预后。Huang等[5]曾报道2例典型HFMD合并休克综合征的患儿,超声心动图检查均显示明显的左室射血分数减低,并发现血压下降与左心室功能恶化相伴随,提示急性左心功能紊乱可能是导致患儿迅速死亡的重要原因。本研究通过二维及多普勒超声测量发现,19例肺出血患儿中有13例CI低于2.5L?min-1?m-2,7例死亡的CI较12例存活的明显降低,再一次印证了急性心功能障碍与患儿预后的密切关系。有研究表明,把治疗重点仅放在肺水肿、肺出血上,并不能降低致死性HFMD患儿的病死率,治疗的关键在于解决由脑干脑炎所引发的急性左心功能紊乱所致的泵衰竭,尤其是减轻心脏的前后负荷[12]。值得注意的是,对重症HFMD患儿所伴发的低血压及心功能不全采取何种措施进行干预治疗有必要进一步商榷,目前普遍采用的多巴胺及多巴酚丁胺等儿茶酚胺类药物,显然与上述的有关HFMD心功能不全的发病机制相左,过多应用此类药物难免加重已经存在的心功能紊乱。因为一味地应用多巴胺及多巴酚丁胺等正性肌力药物来暂时缓解症状,可能会增加心肌的耗氧量从而加重心肌的损害。邹映雪等[12]应用硝普钠治疗HFMD所伴发的低血压取得了良好效果,值得临床进一步观察探讨。重症HFMD合并肺出血患儿存在一过性、可逆性的心功能障碍,在关注肺水肿和肺出血的治疗同时,积极改善患儿的心脏功能是提高患儿存活率的关键。利用二维及多普勒超声测定CO,能对患儿心功能动态观察,为及时干预治疗及防止病情迅速恶化提供依据。

作者:石军